症例別

【イタグレの皮膚病治療】薄毛と痒みはここまで治る

2021.01.16

アトピー・アレルギーなど痒い皮膚病の治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今回はイタリアン・グレーハウンド(通称イタグレ)の皮膚病治療です。

特徴的な見た目で有名なイタグレですが、数が多くないのでトイプードル・チワワ・ダックス・柴などの犬種と異なり、そう頻繁に診ることはないかもしれません。

ただ、このイタグレですが皮膚が弱いです。

「アポキルが効かない」という主訴をよく聞きます。

アトピー?

アレルギー?

体質?

イタグレの皮膚が弱い根本的な理由がわかっていれば治療は簡単です。

今日はそんな症例報告です。

【症例】

 イタリアングレーハウンド

【経過】

 〇痒い(掻く、噛む)

 〇アポキルを毎日飲んでもすっきり治らない

 

それでは初診時の状態です。

 

 

 

 

 

 

 

ここから治療後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

結果は劇的です。

何が違うかわかりますか?

大事なのは、

 

毛並み

 

です。

モコモコ&フワフワです。

飼主さまも「こんなのみたことない」と衝撃を受けていました。

イタグレって毛が少なくで、地肌が見えるのが普通だと思われているのですが・・・

本当は、

「それ、病気です」

なんですね。

治療しなければ命に関わるではないとは思うのですが、皮膚が弱い原因になります。

「毛並みがよくなる=皮膚コンディションがよくなる」

なので、治療の価値は高いです。

 

問題なのはこのイタグレの毛並みの異常が、「イタグレはこんなもの(正常)」と勘違いされていることです。

僕も3年前までそう思っていました(反省)。

理由は簡単、「教科書に掲載されていない」からですね。

治療法がないどころか、病名もないので「病気として認識されていない」という状態です。

今は違います。

診た瞬間に「治せる」と確信できる判断力と治療法があります。

イタリアングレーハウンドだけではなく、その他のハウンド系・ピンシャー系も同様なので、もしお困りの方がいれば当院までご相談ください。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【フレブルの皮膚病】アポキルが効かない手舐め&脂漏症

2020.11.18

フレンチブルドッグの皮膚病治療に力を入れている皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今日はフレンチブルドッグの症例を紹介します。

【 症例 】

フレンチブルドッグ 7歳  男の子

【 経過 】

〇3年前に保護時点から続く皮膚病

〇3年間アポキルを毎日服用しても改善しない

〇ステロイドを併用しても一時的な緩和しか得られない

〇1年通して症状があるが、梅雨に特に悪化する

〇手を舐める、舐めだすと止まらない

〇顔や脇を掻く、掻きだすと止まらない

それでは初診時の状態です。

 

続いて、3カ月弱の治療後との比較です。

※画像をクリックすると大きくすることができます。

 

 

とてもきれいになっていますね。

かゆみや手舐めもかなり落ち着きました。

当院では、投薬・サプリメント・食事療法・スキンケア療法などによる根本的な皮膚コンディションの改善に力を入れています。

お悩みの方はぜひご相談ください。

報告作成者:看護師 鮫島

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ 【解説】 ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

獣医師の平川です。

今回は初診時の「こんにちは」のあとに続く一言目に、とても印象に残ることを聞かれました。

 

飼主さま 「先生、これ治るかな?」

 

今まで色々治療を続けてきて、何年も皮膚のことに悩まれていたことが凝縮しているような一言ですよね。

もちろんまだ検査どころか問診もしていませんが、飼主さまはどうしても聞きたかったのだと思います。

その心は、

 「先生、治せる自信ありますか?」

だと思います。

まだわんちゃんを一目しか見ていなかったのですが、間髪いれずにこうお答えしました。

 

僕 「余裕です」

 

治療結果は何一つでていないのですが、「来てよかった~!」と喜んでいたのが印象に残っています。

 

このタイプですが、検査どころか問診すらしていなくても劇的に改善することだけは容易に想像できるタイプです。

治療結果は劇的で、

・痒くない

・脂っぽくない&におわない

・毛が抜けない

・全身フワフワ&モコモコ

アポキルに至っては元々毎日服用していてもよくならなかったにも関わらず、現在は2日に1回でも症状がでないレベルまで改善しています。

アポキル減らすことができる治療法を持っていれば、より根本的なアプローチが可能です。

 

さらに性質・気質的なところからきている「舐め癖」に対するアプローチとして、性格・気質を変えるような治療を併用したのですが、ずいぶんと変化が認められ、

・元気になった

・散歩が嫌いだったのに、散歩好きになった

・意欲的に行動するようになった

ととても喜んでもらえました。

こういうときに聞く言葉があるので、今回も聞いてみました。

 

僕 「犬らしくなりました?」

飼主さま 「ホント!その通り!」

 

参考までに多くの飼主さまがこのタイプで「アレルギー」を疑っているのですが、このタイプでアレルギーの可能性はかなり低いです。

むしろ「アレルギー」を疑って検査したり、治療方針を立てると負のスパイラルに入り、改善の可能性はますます低くなります。

キーワードは「免疫」「毛並み」「心因性」の3つです。

この3つの診断&治療が適切であれば、劇的によくなります。

勘違いしてはいけないのですが、免疫をアレルギーと置き換えてしまうと治るものも治りません。

免疫異常であってアレルギーではないのがポイントです。

そして毛並み、痒く&脂漏だから毛並みが悪いのではありません。

毛並みが悪い原因が見落とされているから痒くて、脂漏が悪化するのです。

そして心因性、「ストレス」と言い換えて環境や接し方を変えても何もかわりません。

外部のストレスではなく、生まれ持った性格・気質によるものなので、脳の思考回路から変える視点が必要です。

フレブルは遺伝的に「夢中になる」「ムキになる」という行動パターンを示しやすく、この性格・気質が皮膚病のときに難治性の原因になっています。

この脳の思考を確認する問診と、脳の思考の癖を変える治療プランを持っていれば舐め癖すら緩和できます。

 

当院ではこういった難治性に対する皮膚科の勉強会を開催しています。

勉強会への参加をご希望の方は当院までお問い合わせください。

 診療提携&いろか会について

 

 

 

 

 

 

 

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【遠隔オンライン診療】飼主さまからのメッセージ

2020.10.12

東京サテライトで痒みを伴う皮膚病治療に取り組んでいる皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

 【東京サテライトの特徴】

 ・遠隔オンライン診療の拠点

 ・基本の対面診療は初診の1回のみ

 ・継続診療はオンライン診療

  処方:発送  診療費:振込

7月の開設からちょうど3カ月が経過しました。

先月にもウェスティの症例紹介させていただきましたが、今回も東京サテライトのウェスティの症例を紹介します。

【症例】

 ウェスティ 男の子

【経過】

 〇アポキルを毎日服用しているが、改善しない

それでは初診時の状態です。

この初診時から約6週間後の状態を紹介します。

※飼主さまからの写真になるため、角度などは異なります。

 

写真の通りですが、劇的に改善しています。

ウェスティはこのタイプになりやすく、かつ「アポキルが効きにくい」という傾向があります。

こういったタイプにはある治療が劇的に効くので、「アポキル以外の視点」をもっていることが重要です。

参考までにですが、初診時からの初期治療プランにアポキルは使用しませんでした。

※十分な改善を認めてから「痒みに応じたアポキル投与」に切り替え。

数年前にアポキルが登場して以降、皮膚科疾患では「痒い=アポキル」となり、アポキルが効かなければしょうがないという雰囲気も結構あるのですが、「痒み疾患=アポキルではない」ことを知っていることが皮膚科診療を成功させるポイントかと思います。

※最近はサイトポイントという注射タイプもでましたが、基本はアポキルと同じだと思っています。

アポキルが何に効いて、効かないのは何か、知ってこそのアポキルですね。

 

飼主さまから許可をいただくことができましたので、改善後にいただくことができたメッセージを紹介させていただきます。

わずか1ヶ月でここまで綺麗に回復してくれて非常に嬉しいです。一時は全身の毛が抜けてしまい、皮膚は赤黒く傷付き、フケもたくさん出ていました。
頻繁に全身を掻いたり噛んだりするので、****(名前)も飼い主も相当なストレスを感じていたと思います。
 
回復した今は、****(名前)も痒みやストレスから解放されましたし、飼い主も夜中ぐっすり寝られるようになり穏やかな日々を過ごせています。
 
かかりつけの動物病院ではフードを変えて、あと2ヶ月様子を見ましょうと言われていたのですが、平川先生のところに駆け込んで正解だったと思っています。
 
初診以降はオンラインでの診察でしたが、私の心配事にも親身に相談に乗ってくださり安心して治療を進める事ができました。私のように遠方にいながら、犬の皮膚の専門治療を受けられた事は幸運だったと思います。
 
ありがとうございました。

 

 

最後にこれも参考情報ですが、飼主さまが当院受診を決めたきっかけは当院のオンラインショップです。

オンラインショップスターターセットをご購入の方には相談メールをお送りしているのですが、そこで「積極的な投薬治療が必要」とお伝えさせていただき受診につながりました。

 

スターターセットは価格的に一番高い設定ですが、最もリーズナブルなものだと考えています。それは「セット価格として割引している」ではなく、当院からの相談メールが受けられることです。

「よかれ」と思ってやっていることが間違っていたり、向き合い方が見当違いだったり・・・「よくならない理由」に気づいていないことが多くあります。

もちろんなんでもスキンケア&サプリで改善するわけではないので、適切な医療があればよくなるという点に気付けることはとても重要だと思っています。

無料相談メールで治ることではないのですが、「間違っていることに気づく」や「改善に向かう方向性を修正する」という点でプライスレスだと思っています。

 

 

東京・千葉・神奈川・埼玉でアポキルが効かない痒い皮膚病でお困りの方は当院までご相談ください。

  東京サテライトページ

 

 

 

 

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【アポキルが効かない柴犬の皮膚病治療】掻き壊しと脱エリザベスカラー

2020.09.08

柴犬のアトピー・アレルギーなどによる痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今回紹介する症例も柴犬の難治性の典型症例です。

特徴①アポキルが効かない

特徴②悲鳴をあげるほど掻いてしまい、傷になる

特徴③手や足、身体など噛みだしたら止まらない

特徴④エリザベスカラーを外すことができない

 

それでは初診時の状態です。

 まずは正面から。

続いて、頚部~前腕部分です。

続いて、胸部~腹部です。

続いて、身体側面と、胸部側面の拡大です。

          

 

初診時から3カ月弱の治療後と比較してみます。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

 

非常にきれいになりましたね。

エリザベスカラーも外すことができ、痒みで鳴いたり、傷になったりすることはなくなりました。

 

このタイプの柴犬は非常に多く、標準治療ではまずよくなりません。

標準治療というのは、

・アポキル(またはステロイド、シクロスポリン)を毎日服用する

・アレルギー対策をする(減感作療法など含む)

・アレルギー療法食を採用する

・スキンケアに力を入れる

・抗生物質を使う

どれも標準治療で、一概に間違いとはいいませんがこれでよくなる柴犬は多くありません。

(良くなるなら過去の治療ですでによくなっているでしょう。)

 

比較して当院での診療の特徴は、

ポイント①診断に要する時間は一瞬

ポイント②検査で異常値はでない

ポイント③抗生物質は不要

ポイント④アレルギー対策はしない

です。

ほぼすべての症例で同じことをお伝えしていますが、診断は「検査結果が出そろってから」ではありません。

診断および治療方針は、診察室で一瞬目を合わせただけ、実際には1秒もかからず0.5秒でしょうか。

もちろん問診・各種検査は行いますが、このファーストインプレッションが覆ることはなく、治療方針がブレることはほぼありません。

今回も検査結果が出そろう前の初診時にお伝えた治療方針を1つも変えずにエリザベスカラーを外すところまで到達することができました。

 

アポキル・抗生物質・アレルギー対策・食物アレルギーに対する食事療法などの標準治療では治せない理由はいくつもあるのですが、今回の症例の中で特徴的な治療の1つは「パニックに対する治療」です。

パニックというのは、急に掻きだす、舐め続ける、舐めることに夢中になりすぎて思わず噛んでしまい・・・・ついつい傷だらけになってしまうといったパターンのことで、柴犬の皮膚病のあるあるです。

このタイプにはアポキルはあまり効かないので、アポキル以外の治療が必要になります。

 

では柴犬は他の犬種とどう違うのか、が重要になりますね。

もちろん柴犬にしかない病気はないので、全犬種で当てはまるのですが、柴犬に多いというのがポイントです。

当院はこの「柴犬だから」に対して医学的にアプローチすることで治療成績を向上させています。

絶対ではありませんが、多くの病気は遠隔オンライン診療でも対応できますので、遠方にお住いの方でも継続治療が可能になるかと思います。

また東京にサテライトクリニックがありますので、関東圏にお住いの方は当院まで受診する必要がない場合もあります。

 東京サテライトクリニック

柴犬の皮膚病治療で、アポキルなどの一般的な投薬治療で改善がなくお困りの方は一度受診をご検討ください。

なお、このタイプは投薬治療が必須のタイプで、スキンケア&サプリメントも非常に重要ですが、投薬治療なしにこのレベルの劇的な改善は見込めません。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【遠隔オンライン診療】初診だけの治療実績①

2020.09.04

アトピー・アレルギーなど痒み・脂漏を伴う皮膚病の治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

 

7月からスタートした東京サテライトでの診療について、実例をご紹介していこうと思います。

四季の森どうぶつクリニック 東京サテライト

【症例①】

 ウェスティ 3歳

まずはお問い合わせいただいたメールで一緒に送っていただいた写真を紹介します。

実際にこの目で診ることができるのは東京サテライトでの初診1回きりとなるため、最も大事なことは「簡単な経過のご報告とこの写真だけ」で改善までをイメージすることです。

イメージする、というよりは「イメージできる」ことですね。

もちろんこの写真だけで「遠隔診療適応可」という判断で初診を迎えます。

当日は基本「診る」だけ、頭の中では治療は決まっていますので、最終確認のようなものです。

それでは初診時当日写真です。

この初診から5週間後の状態を比較写真で紹介します。

※写真をクリックすると拡大することができます。

治療結果は劇的ですね。

以前から初診時の診断は一瞬とお伝えしていますが、遠隔診療の場合は初診前に行う相談メール&写真でほぼ確定します。

検査が不要という意味ではなく、検査をしつつも「検査結果は想定範囲内」であり、治療方針に変更はないという意味です。

今回の症例においては、膿皮症に対して細菌培養感受性試験だけしか行わず、しかも抗生物質を使わずとも膿皮症が改善する治療プランを立てて、実際に抗生物質を処方せず改善まで導くことができました。

お悩みの方は東京サテライトページのお問合せフォームからご相談ください。

 

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【犬の皮膚病】アポキルが効かない痒みの2つの原因

2020.03.18

痒みを伴う犬の皮膚病治療に力を入れている皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

アポキルを毎日服用しているのに痒い(掻く・舐める・齧る・嚙む・こする)症状が改善しないときにどうすればいいのか?と悩んでいる飼主さまも多いのではないでしょうか。

今回はそんな症例報告です。

【症例】

 3歳 ジャックラッセルテリア

【経過】

 〇1年前から全身が痒い

 〇アポキルを毎日服用しても「少しマシ」という程度

 〇掻きむしる、かじる、噛む、こするなど症状が強い

それでは初診時の状です。

続いて、頚部です。

続いて、右前腕のやや内側と外側からの2枚です。

続いて、胸部と腹部の2枚です。

 

最後に、右後肢の外側です。

 

この初診時から3か月後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

続いて、胸部と腹部の2枚です。

当院に来院するまではアポキルを毎日服用していても「痒い!」という状態でしたが、3か月後には「1週間以上服用していないけど特別痒くない」というレベルまで改善しました。

もちろん掻きむしることはほぼありません。

 

この症例には標準医療ではアプローチできない原因が2つ隠れています。

アポキルは非常にいいお薬ですが、すべての掻痒を抑えるわけではありません。

医療にエビデンスは非常に重要かと思いますが、すべてが検査で分かるわけではありませんし、未知の疾患もあるため、エビデンスがなくても「安全性高く劇的に改善させる」という形も医療の1つかと思っています。

なんとか今年中に世界に向けて発表したいと思います。

※提携病院には詳細な症例報告を配布しています。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【関東往診】スキンケアECプラスと食事療法だけで改善した柴犬

2020.02.21

こんにちは、獣医師の平川です。

当院のオンラインショップでは「痒みケアスターターセット」ご購入の方には無料相談メールをお送りして、簡単なアドバイスを提供しています。

場合によっては診療をお勧めするのですが、今回はこの無料相談がきっかけとなって診察につながりました。

お住まいは関東でしたので、久しぶりに関東まで往診に行ってきました。

まずは無料相談メールでいただいた写真から紹介します。

柴犬に多い慢性皮膚病の典型例の1つですね。

この時点では直接受診ではないのですが、当院のスキンケア&サプリ(ECプラス)と適切な食事療法をご提案しました。

そこからわずか2か月後です!

 

投薬治療を一切しておらず、当院のスキンケア&サプリメント&食事療法だけでここまでよくなりました!

激しい色素沈着と毛並みの異常がありましたが、非常に綺麗に改善していますね。

すべての症例がスキンケア&サプリメントで改善するわけではないのも重要ですが、ここでみなさんに知ってほしいのは

「食事療法&サプリ(スキンケアECプラス)」のセットは非常に大事ということです。

意外と「食事はこだわって選んでいる」と自信のある方も多いのですが、おそらく大半の食事療法が「よくならない原因」の一つになっています。

もちろんよくなっていればいいのですが、よくなっていない以上は「今の判断はよくない」と考えなおす必要があるかと思います。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【アポキルが効かない理由】3つの原因を同時に治療

2020.02.08

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

今回はイタリアングレーハウンドの症例です。

 

【症例】

イタリアングレーハウンド 3歳 女の子(避妊手術済)

 

【経過】

〇1歳になる前から痒みが出てきた

〇アポキルを服用しても改善しない

〇へそ、腰、後肢、陰部、足先を舐める

〇頭~首を掻く

 

それでは、初診時の状態です。

まずは、体の正面です。

 

顔(右側)です。

 

頚部です。

 

体全体(右側)です。

 

頚部(側面)です。

 

右大腿部です。

 

足先です。

 

臀部です。

 

それでは、治療後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

口唇周囲の皮膚炎が改善されています。

続いて、頚部です。

元々皮膚炎が強かった部位ではないのですが、非常に重要な部分で、「毛並み」が改善しています。

 

遠目ではわかりにくいのですが、拡大することでよくわかります。

続いて、頚部の右側面の拡大です。

毛並みが非常によくなっているのが分かりますね。

続いて、右後肢側面(膝周辺)です。

膝の周囲の皮膚炎、脱毛(かじっていた)部分が非常に綺麗に改善しています。

続いて、肢端です。

かじっていたため地肌がみえていましたが、かなり綺麗に改善していますね。

続いて、左大腿部尾側(腰背部)です。

ここもかじっていたため毛が短くなって脱毛していましたが、綺麗に改善しました。

今回の症例のポイントです。

「アポキルが効かなかった」

純粋な痒みであればアポキルは非常によく効きます。

かといって掻く・こする・舐める・齧るといった掻痒症状が、すべて「痒い」から来ているとは限りません。

痒くなくても掻いたり齧ったりすることだってあります。

今回の症例では診た瞬間に「純粋な痒み」以外に2つの問題があることに気づかなければ治療がうまくいきません。

1つは「イライラしている」という心因性の問題です。

2つは「遺伝的な皮膚コンディション異常」によって起きている問題です。

この2つに同時にアプローチすればアポキルが効いてきます。

アポキルが効かないという表現ではなく、アポキルが効く痒み以外の問題点を見つければしっかり効くということです。

ということで、治療成功に必要なのは初診時にこの2つが判断できること、そして効果的な治療方針を立てれることになります。

 

アポキルを服用しているのに十分な効果が得られないと悩んでいる方は当院までご相談ください。

 

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【標準医療が変わる瞬間⑤】膿皮症の再発を抑える方法

2019.12.22

犬の膿皮症(湿疹)、脂漏症、アトピーなど痒みを伴う皮膚病に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

以前にも紹介した「新しい治療法」についての続きです。

 【標準医療が変わる瞬間】脂漏症の新しい治療法

 【標準医療が変わる瞬間②】未来の医療は想定外にある

 【標準医療が変わる瞬間③】より根本的な治療法

 【標準医療が変わる瞬間④】一つ上の治療成績

今年覚えたこの治療法ですが、10中8,9で高い治療成績を出しています。

今回もフレブルのわんちゃんです。

【症例】

 フレンチブルドッグ

【経過】

 〇膿皮症が再発しやすい

 〇アトピー(顔・四肢端)の痒みがある

それでは初診時の状態です。

ここまではフレブルのよくある「膿皮症&アトピー」ですね。

このタイプの膿皮症の多くは当院のスキンケア&サプリメント(スキンケアECプラス)と適切な食事療法で改善することができます。

ただこの症例は他の症例と異なり、再発しやすい傾向がありました。

そこで検査結果で異常がでないのですが、ある疾患が隠されているのではないかと予測して治療を開始することにしました。

「膿皮症をコントロールしている状態」の治療前、治療後をみてみましょう。

 

  

 

 

 

以下、治療後との比較です。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

いつも紹介している「劇的な変化」ではないですが、毛並みが非常に改善しているのが伝わるかと思います。

この治療後からは膿皮症がぶり返しにくくなっています。

赤みがなくなる、かさぶたがなくなるといった分かりやすい比較ではないですが、この治療変化の方がずっと大事です。

皮膚そのものがよくなる、皮膚コンディションの改善ができています。

「なぜ皮膚が弱いのか」のより根本的な治療がここにあります。

膿皮症を繰り返す、アトピーの改善が芳しくない、脂漏症が治りにくいなどのお困りごとがあれば当院にご相談ください。

より根本的な治療が可能かもしれません。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【ポメラニアンの脱毛治療】アロペシアX(毛周期停止)

2019.12.20

こんにちは、ポメラニアンの脱毛症(アロペシアX、毛周期停止)の治療に力を入れている皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今回はポメラニアンの症例です。

 

【症例】

ポメラニアン 6歳 女の子(避妊手術済)

 

【経過】

〇急に毛量が減り、頚部、体の側面、臀部がスカスカに

〇腹部~内股に湿疹あり

〇痒がっている

 

それでは、初診時の状態です。

まずは、体の正面です。

 

頚部です。

 

脇~胸です。

 

腹部~内股です。

 

体の側面(右側)とその拡大です。

 

臀部です。

 

それでは、治療後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

 

 

 

 

 

 

スカスカだった部分に毛が生え、毛量が増えました。

腹部の湿疹があった所も綺麗になっています。

 

アロペシアX、毛周期停止といった脱毛系の治療は非常にデリケートです。

何がデリケートかというと、

①診断 

 血液検査での確定診断は不可能

②治療 

 専用の治療薬はなく、報告がある治療薬の取り扱いが繊細

③結果 

 一般的には治療結果がでるのに最短でも6カ月、平均1年越え・・・と時期だけでなく結果がでるかどうか不確定要素が強い

 

治療方針は色々とありますので、色々と組み合わせを変えながらご提案をしていきます。

毛並みの再生をお約束できるものではありませんが、お悩みの方はご相談ください。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

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