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【世界初の治療法】閃きは確信へ②

2019.06.04

こんにちは、獣医師の平川です。

先日、【世界初の治療法】閃きは確信へで掲載した症例の治療経過を紹介します。

※長く通院している症例で、過去の治療内容でもなんどかよくなってきたのですが、今回「今の治療に限界がある」と判断せざるを得ないぶり返しがあったので、方向性を変えることにしました。

まずは頚部です。

続いて、前胸部~上腕です。

続いて右上腕の拡大です。

続いて、右前腕です。

続いて、胸部とその拡大です。

 

続いて、右後肢の膝周辺です。

続いて、右後肢の甲です。

非常部重度の脂漏と皮膚炎がありました。

ここから今までまったく行ったことがない治療を加え、5週間後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

まだ途中経過ですが、劇的に改善しつつあります。

ポイント①

この投薬治療開始前写真は、この状態でも当院での治療を続けてきた結果であり、決して無治療ではなかった。

ポイント②

この5週間に加えた治療は、アポキル・シクロスポリン(免疫抑制剤)・甲状腺ホルモン剤といった一般的に知られた皮膚治療薬ではない。

 

参考までに、5年前の僕はこの治療法を想像していませんでした。

2~3年前にこのタイプの皮膚病があることに気づき、去年にはその分野の大学病院の先生にも「〇〇〇〇〇〇という病気があるのではないか」と聞いてみましたが、「聞いたことがない」と回答いただきました。

まだ1症例ですが狙いすました1症例なので、やはり・・・

「答えは想定外にあり」

できっとまだ知られていない疾患かと思います。

今年の学術は、夏に心因性の新しい治療法を発表する予定なので、この新しい疾患&治療法についての発表は2020年の仕事にしようと思います。

それまでに5~10症例は蓄積する予定です。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門診療】アポキルとステロイドが効かない痒み

2019.03.31

アポキルが効かない柴犬のアトピー・アレルギーなどの痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

 

柴犬の皮膚病治療は難しいですね。

「難しい」と一言にしても色々意味があって、

①掻く・舐める・嚙むの原因、皮膚炎の原因がわからない(診断できない)

②柴犬が治療を受け入れてくれない

③治療方針に対して、飼主の理解が得られにくい

④体質に合う薬・体質改善方法がわからない

などがあります。

今回は柴犬の難治性が色々詰まった症例です。

 

【症例】2272

 柴犬

【経過】

 〇アポキルが効かない

 〇ステロイドが効かない

 〇ずっと掻いている

 〇食事療法で改善しない

まずは初診時の状態です。

まずは顔から。






続いて、左胸部(脇)を側面からみたところです。

 

それでは治療後の状態と比較してみましょう。






非常に綺麗になりました。

見た目の重症度が高くないためBefare&Afterでみれば一瞬にみえますが、実際は相当苦労しました。

 

まずは①原因がわからない(診断できない)についてから。

もちろん当院で原因がわからないということはほとんどなくて、「検査でわかる原因はない」と言った方が適切かと思います。

このタイプは診た瞬間に治療方針はわかるのですが、実はありとあらゆる検査をしても痒みの原因と考えられる異常な検査結果が1つもでないのです。

原因というには不足ですが、局所にわずかなマラセチア・細菌が検出される程度です。

柴犬の皮膚病治療が難しい理由の1つはこれ、「原因が特定しにくい」です。

ただ、検査結果で異常がでないのはいつものことで、想定の範囲内です。

 

続いて②柴犬が治療を受け付けないについてお話します。

根本的な解決ではないのですが、このタイプにはスキンケア&局所療法をすることが痒みの緩和にそこそこ効果的なのです。

しかし柴犬は特徴的な性格が原因で、このスキンケアや局所療法が難しいことがあります。

診察のたびに局所ケアを提案しましたが、飼主さまがケガをするレベルなので結局不可能でした。

 

続いて③飼主さまの理解を得られないについて。

これは僕のインフォームドに未熟なところがあったかもしれませんが、「検査で異常所見がない」というのは飼主さまにとっては理解しにくいことかと思います。

「病院でしっかり検査したら、原因が見つかって、答え(治療法)がわかる」

これは病院を受診する飼主さまに潜在している期待レベルで、当然のことかと思います。

ただこれには獣医師とのギャップがあり、医療提供する側からしたら「それならどんな獣医師も困らない」という想いで診ています。

検査して原因が分かって、治療法がわかるものならどの病院でも検査を勧めますし、おそらく病院を変える必要はなくなります。

ただ、異常所見がないからこそ「治療は〇〇と〇〇」というのがあるのですが、そこに飼主さまとのギャップがあると治療が進まないということがあります。

良くも悪くも検査結果に異常があれば「〇〇だから治療は〇〇」とスムーズに進みますが、検査で証明できない治療方針には「本当にそうなのか?その治療方針が効果的なのか?」という疑問は信頼関係でしか払拭できません。

今回はこの③に非常に時間がかかりました。

答えとして、今回の症例には

 〇痒みを止める ⇒ アポキルやステロイド

 〇局所ケア ⇒ 不可能

 〇性格 ⇒ 心因性アプローチ

 〇体質改善 ⇒ 免疫サプリメント

 〇有害物質の排除 ⇒ 食事療法

特に下3つが「同時に」必要だったのですが、まさにこの3つが「検査結果で異常がでない」ところで伝わりにくいというのがネックでした。

例えば、食事療法です。

「食べないかもしれない」

「(過去によくなっていないのに)本当によくなるのか?」

「高い食事を勧められる」

不安要素はたくさんあると思います。

 

続いて心因性アプローチです。

「掻いているのに痒みではない?」

「心因性の薬に不安がある」

想定外の診断治療が提案されると心配になるのは当然かと思います。

 

最後は「体質改善のサプリメント」です。

「何がどう体質なのか?」

「サプリメントは気休めでは?」

アポキルやステロイドですら効かない皮膚炎にサプリメントが有効と考えるのは確かに伝わりにくいかもしれませんね。

 

何より大事なのは「全部同時にすること」です。

複数の治療方針の中から「〇〇はするけど、△△は治らなかったら考える」というように、複数の中から1つ選ぶというスタンスで臨むと治療は失敗します。

原因を1つでも残すとうまくいきません。

実は今回の治療症例は明らかに改善するにの3カ月以上かかったのですが、時間がかかったのはこういった理由がありました。

初診時にしっかり検査させていただいて以降はほとんど追加検査はなく、毎回の診察で丁寧に丁寧にお話しさせて理解を得ることができました。

 

 

まとめです。

柴犬の掻く・舐める・嚙むといった痒み症状の原因の多くは検査でみつけることはできません。

検査で異常がでないということは、治療法がかなり限定されます(痒み止めのアポキルやステロイド)。

そのためアポキルやステロイドが効かなければ今の標準医療ではかなり難治性という判断になりやすいです。

ただ、柴犬には遺伝的な体質・性格があるため、アプローチ方法はたくさんあります。

だからこそ、一つ一つ的確な対応をすれば「劇的に」改善します。

それは「検査」ではなく「経験」です。

 

投薬治療が必須ですが、こういった症例には当院のスキンケア&サプリメントが非常に有効です。

特にスキンケアECプラスと、まもなく発売されるパーソナルケアPⅡ+はかなり相性がいいと思います。

当院のオンラインショップでお買い求めできますので、「適切な医療とともに」ご使用いただければと思います。

医療にわずかでもズレがあれば改善しないのも事実のため、柴犬の皮膚病でお悩みの方は当院受診をご検討ください。

柴犬の皮膚病の多くはメール&写真で対応する遠隔診療(2回目以降)でも十分高い治療成績が期待できます。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚病学】食事・薬・心因性・スキンケア

2019.03.02

柴犬のアトピー・アレルギーなど痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

 

数年前から比較すると柴犬の来院が増えたように思います。

もちろんシーズー、フレンチブルドッグもまだまだ多く減っているわけではないのですが、柴犬のわんちゃんの転院の方が多くなってきた印象です。

これは痒み止めの治療薬「アポキル」の影響で、シーズーやフレンチブルドッグに比較して柴犬にアポキルが効きにくいことが原因だと思います。

シーズーとフレンチブルドッグの軽度皮膚炎であればアポキル単独でなんとか緩和させることができる症例もいるからです。

もちろん柴犬でも軽度であればアポキル単独でコントロール可能なんですが、アポキルが効かない原因を持っている柴犬はシーズーとフレンチブルドッグより多いと思います。

この点に関して、改善した柴犬の飼主さまからも「どうして今まで治らなかったのか?」と聞かれますが、答えは簡単です。

「柴犬だから」

です。

医学的に解説すると「柴犬の皮膚病の原因は検査で判明しない。だから今の皮膚科医療ではよくならない。」になると思います。

今日の症例はそんな「検査では何も異常が見つからないけど、柴犬の体質に合った治療をすると劇的に改善する柴犬」です。

【症例】

 柴犬 約9歳 女の子(不妊手術済)

【経過】

 〇子犬のころにニキビダニ

 〇3歳までは一切皮膚トラブルなし

 〇5歳くらいから皮膚病

 〇この4年間季節性はなく1年通じてずっと皮膚が悪い

 〇ステロイドで多少緩和できるがすっきりよくならない

 〇分子量の低いアレルギー対応食事療法継続するもよくならない

 〇痒みは「腹部を掻く&噛む&舐める」「口唇を掻く」「四肢端(指間・足裏)を舐める」「耳を掻く」

それでは初診時の状態です。

まずは正面と顔です。

 


続いて、前胸部と上腕です。

続いて胸部~臍~内股です。



続いて、腹部の側面(右から)です。  

初診時から約6週間後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

口唇だけでなく、目の周りの綺麗になっているのがわかると思います。








  痒み止め「アポキル」も併用しましたが、6週間後の時点で「頓服で服用」となりました。

この柴犬のポイントは4つ、

①アトピーが悪化する要因(アポキルが効かない要因)に対する治療

②食事が体質に合っていない

③心因性

④スキンケア

です。

この4つの共通項は「検査でいい・悪いがわからない」であり、教科書通りの治療では確かに改善しにくいです。

逆に言うと「柴犬の体質をよく理解すれば非常に簡単」で、一定の病気を除外すれば初診時にほぼ治療方針は確定可能です。

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

アポキルとステロイドが効かない柴犬の皮膚病治療の実際③

2019.03.01

柴犬のアトピー・アレルギーなど痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

 

柴犬の症例は非常に多いですね。

キーワードは「柴犬」「痒い」「掻く」「舐める」「アポキルが効かない(ステロイドが効かない)」です。

今回の症例も「3年間綺麗になったことがない」「アポキル1日2回服用しても効果がない」「ステロイドも効果なし」という症例です。

以前にも紹介していますので、以前の記事も参考にしてください。

2019.11.23  アポキルとステロイドが効かない柴犬の皮膚病治療の実際

2019.12.23  アポキルとステロイドが効かない柴犬の皮膚病治療の実際②

【症例】

 柴犬 約10歳 女の子(不妊手術済)

【経過】

 〇~5、6歳までは異常なし

 〇3年前から続く皮膚病

 〇アポキル(1日2回)効果なし、ステロイド効果なし

 〇食事療法効果なし

 〇掻き壊し防止のために洋服を着せている

 

それでは初診時の状態です。

まずは正面から。

続いて、頚部とその拡大です。


続いて、前胸部~上腕と上腕の拡大です。


続いて、右側面とその拡大です。


続いて、胸部です。

続いて腹部です。

 

それでは初診時からちょうど3か月後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。









アポキルは一時的に併用しましたが、治療2ヵ月の時点で週1回以下までへり、3か月後の時点では「ずっとアポキルを服用していないけど、痒みはない」というレベルまで改善しました。

皮膚炎・フケ・脂漏・円形脱毛はすべて改善しました。

治療方針は初診時に決定してから軽度な変更すらなく、順調そのものでした。

わずかな予測違いとあげるとすれば膿皮症の治療経過です。

抗生物質を使わずとも自然のよくなるかと期待して「あえて抗生物質なし」で治療していましたが、最後の最後に内股のだけに湿疹が残ったためやむを得ず使いました。

それ以外は特に問題なしですね。

このタイプの皮膚病治療には投薬治療が必須です。

もちろん投薬治療だけでうまくいくわけではなく、脂漏症には当院が開発したスキンケア(オイル&シャンプー&保湿ジェル)が非常に相性がいいと思います。

またアトピー&脂漏症と膿皮症の体質改善のためにスキンケアECプラスが必須で、アポキルをここまで減らすことができたのは投薬治療以外にも免疫の改善(スキンケアECプラス)がとても役に立ったと思います。

このタイプの遺伝的体質の評価は確定できるため、当院の治療方針に沿っていれば2度と悪い状態に戻ることはありません。

膿皮症や脂漏症の改善に必要なスキンケア・サプリメントは当院のオンラインショップでお求めいただけます。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の通年性痒み疾患】アレルギーではない皮膚病

2019.02.09

柴犬のアトピー・アレルギーなどの痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

柴犬の痒い皮膚病といてばアトピー、特に春~夏の悪化(冬はよくなる)というパターンのアトピーが多い傾向にありますね。

ただ中には通年性で、「たしかに冬はマシになるけど、冬でも痒い!」という柴犬もめずらしくありません。

季節性が強く、冬に改善する柴犬ほどアポキルがよくきき、通年性の痒みを出す柴犬ほどアポキルが効かない傾向もあります。

そのため当院では「1年通して痒みがでる&アポキルが効かない柴犬をどう治すか?」がテーマとなっています。

【症例】

 柴犬 2歳 女の子(不妊手術済)

【経過】

〇1歳になる前から口唇・鼻・お腹・四肢の痒み

〇季節性はなく1年通して発症

それでは初診時の状態です。

まずは全体から。

続いて、顔の右側です。


続いて、右耳の外側(尾側)です。

続いて、右前腕です。

続いて、胸部です。
続いて、腹部です。

 

続いて、右前腕の外側です。

 

それでは初診時から3か月後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。











劇的によくなり、毛並みもフワフワになりました。

痒みのコントロールも十分できており、アポキルを使っているものの、服用頻度は2日に1回で十分な効き目です。

 

柴犬には柴犬なりの治療方針があり、「柴犬の痒み=アポキル」ではないところがポイントです。

そして柴犬=アレルギーでもありません。

確かにアレルギー風の赤みにみえなくもありませんが、アレルギーという視点からアプローチすると大事なことを見落としてしまうので「アレルギー」と思わないことが非常に大事だと思います。

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【アポキルが効かない】柴犬の皮膚病治療最前線

2019.02.01

アポキルとステロイドが効かない柴犬のアトピー・アレルギーなどの痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

 

アポキルが効かない柴犬の皮膚病は多いですね。

効かないというより、「効かない理由を治療する」といった方がよりベターかと思います。

今回の症例は、「柴犬のアポキルが効かない典型疾患」の症例報告です。

【症例】

 柴犬 3歳 女の子(不妊手術済)

【経過】

〇生後半年前から続く痒み

〇3年間ですっきりとよくなったことはない

〇季節性は多少あり、夏は悪化しやすい

〇アポキルを1日1回2年間、欠かさず継続服用しているが痒みが悪化している

それでは初診時の状態をみてみましょう。



続いて、頚部です。

続いて、胸部です。

続いて、腹部です。

続いて、内股です。

続いて、胸部を側面からみて拡大したところです。

続いて、右後肢の側面です。

 

それでは初診時からちょうど2か月後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。



 






 




劇的な改善ですね。

気になる痒みはほぼゼロと言っていい状態です。

今回はアポキルを処方せず代わりにシクロスポリンを採用しましたが、そのシクロスポリンも完全休薬としました。

1年通してみたとき、本当の意味でアポキルもシクロスポリンもゼロでということではないと考えていますが、痒みがゼロであれば服用する意味もないため、一旦休薬としています。

ではアポキルが効かないときはシクロスポリンに変更すれば効果が出るのか?と言えば異なります。

今回の症例はアポキルだから効かなかった、シクロスポリンだから効いたではありません。

アポキルとシクロスポリンには適応に若干の差がありますが、基本似ているため、変更で効くというのは特殊な皮膚病タイプのみと考えています。

大事なポイントは、シクロスポリン以外の投薬治療法と考えています。

この併用した治療があれば、多少時間の差はあれアポキルでも同様の劇的な改善があったと思われます。

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

アポキル・減感作療法も効かない柴犬の皮膚病治療

2019.01.31

アポキルの効かない柴犬のアトピー・アレルギーなどの皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

柴犬の痒みにアポキルが効かないというのは本当に多くありますね。

当院では基本「アポキルを飲んでいるのに痒みが減らない」という主訴で来院されます。

【症例】

 柴犬 2歳 女の子(不妊手術済)

【経過】

〇生後3~4か月から皮膚トラブル

〇季節性はなく通年発症

〇1年以上前からアポキルを毎日(一時期1日2回)服用しているが改善しない

〇減感作療法(週1回×6、以後月1回)を1年実施するも改善なし

〇下顎の痒み、手を舐める、お腹をかく

それでは初診時の状態です。

まずは正面から。











それでは初診時から7か月後の状態をみてみましょう。









治療後0~2ヵ月はやや治療成績が悪く、アポキルと併用するお薬を徐々にかえていき3カ月目からは劇的に改善しました。

現在はアポキルを減らして、中3日服用しない状態でも気になる痒みはないという状態です。

 

当院でも最初はアポキル1日1回を継続しました。

問題はアポキルで抑えきれない痒みの原因をどう診断するかだと思います。

もちろん初診時に判定できますので、初診時から「アポキルと併用すべき投薬治療」は確定することができます。

 

では、なぜそれが以前にアプローチ(治療)されていなかったか?

その理由は簡単です。

「数値化できないから」

今の皮膚科医療の弱点の1つですが、数値化できないということは検査できないということでもあり、イコール診断できず治療にたどり着くことができません。

どんな病気もそうですが、すべて数値化できるとは限らないため、数値化できない疾患をどう診極めるかが治療成績に大きな差を生み出すのだと思います。

 

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

アポキル&ステロイドが効かない柴犬の痒い皮膚病治療

2019.01.10

ステロイドやアポキルでよくならない柴犬のアトピー・アレルギーなどの痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

 

柴犬の症例報告も相当数になっていますが、ほぼ「ステロイドが効かない」「アポキルが効かない」のどちらかか両方の受診ばかりになってきたのがわかります。

今回の症例も「ステロイド・アポキルで1年間投薬治療するも改善しないという症例です。

【症例】

 柴犬 2歳半 男の子

【経過】

 〇1歳の春から痒み

 〇冬は改善するが、1年中発症する

 〇顔(鼻・口)をかく

 〇腕、指先をかじる

 〇耳・脇・太もも・

 〇アポキル・ステロイドで治療するも改善なし

それでは初診時の状態です。

まずは正面から。

続いて、前胸部です。

続いて、左前腕のやや内側の拡大です。

続いて、胸部です。


続いて、腹部です。

続いて、内股です。
 

続いて、右前腕の外側です。

初診時からちょうど2か月後の状態と比較してみましょう。












非常に綺麗に改善しました。

痒みもアポキルを2日に1回まで減らしてもまったく問題なしの状態です。

ここから先は「アポキル頓服(週1~2回レベル)」でのコントロール予定です。

 

柴犬には柴犬なりの治療方針が必要で、今回の症例も「アポキルが効かない理由」をピンポイントで治療すればここまで改善可能です。

そしてそのポイントは「初診時にわかる」です。

今回も初診時に「正直、よくなりますか?」と聞かれましたので、

「劇的によくなると思いますよ」

とお伝えできました。

遺伝体質にあった治療があればアポキルを減らすことは可能ということです。

遠隔診療(初診は要直接受診)での対応可能なため、遠方にお住いの方でも柴犬の皮膚病でお困りであれば当院までご相談ください。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

アポキルとステロイドが効かない柴犬の皮膚病治療の実際②

2018.12.21

柴犬のアトピー・アレルギーなど痒い皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

痒みを抑えるお薬として代表的なものが「ステロイド」と「アポキル(オクラシチニブ)」です。

柴犬の痒み疾患は昔からコントロールしにくいのですが、アポキルの登場によって一部のわんちゃんでは劇的に治療成績が上がったと思います。

ただアポキルが効かないという柴犬の皮膚病も多く、むしろ当院の初診は「アポキルを服用しているのに痒みが改善しない」という柴犬ばかりになっています。

アポキルが効いていれば当院受診のきっかけもないので、当然と言えば当然の流れかもしれません。

 

今日紹介する症例は、以前の記事で初診時を紹介した柴犬の経過報告です。

  2018年11月23日  アポキルとステロイドが効かない柴犬の皮膚病治療の実際

それでは初診時の状態をあらためて紹介します。

まずは正面から。

 

続いて、頚部とその拡大です。



 

続いて、前胸部~上腕です。

同じく、右上腕の拡大です。


続いて、胸部です。

続いて、腹部です。

この初診時から3週間後の状態です。

※写真をクリックすると大きくすることができます。











痒みは劇的に減少し、ほぼコントロール済となりました。

あとは毛並みが改善するのを待つだけです。

柴犬には柴犬なりの遺伝的体質がありますので、体質に合わせた投薬治療を組み合わせれば劇的に治療成績が改善します。

問題はこの遺伝的体質が数値化されるものではなく、まったく知られていないため教科書に記載されてないことです。

遺伝的体質は初診時に診た瞬間に判断できますので、治療方針の決定は問診・視診時にほぼ

 

当院では診療提携として獣医師向けのセミナーも開催していますので、ご希望の方は当院までお問い合わせください。

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2019.3.1  アポキルとステロイドが効かない柴犬の皮膚病治療の実際③

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚病】痒み止めが効かないアレルギー風皮膚病

2018.11.29

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

今回は柴の症例です。

 

【症例】

柴 5歳3ヶ月 女の子(避妊手術未)

 

【経過】

〇1歳から口唇の痒み

〇今年の春から全体的に痒みがひどくなった

〇前肢の肉球をしつように舐める

〇陰部から内股にかけて舐める

〇腕・膝を噛む

〇抗ヒスタミン剤+ステロイドで痒みが抑えられず、現在エリザベスカラー着用

 

それでは、初診時の状態です。

まずは、体の正面です。

 

顔の右側です。

 

足裏とその拡大です。

 

 

それでは、初診時から約4週間後の状態と比較してみましょう。
※写真をクリックすると大きくすることができます。

 

 

 

足裏を舐めなくなったので赤みが引いているのがわかります。

エリザベスカラーも外すことができました。

【症例報告制作者】 看護士 長尾

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【獣医師の解説】

顔の痒み、四肢をしつようになめる、腕・膝を噛む・・・柴犬の典型です。

この典型タイプは一般的に「柴犬だからアレルギー」、「顔と四肢端はアレルギーがでやすい」という先入観からアレルギー治療がメインになりがちですが、アレルギーという視点でアプローチすると治療失敗の原因になりやすいと考えています。

ではどうですればいいか?

それは心因性です。

心因性に対するアプローチをすると、エリザベスカラーが必要だった痒みもおさまってきます。

アポキルも2日に1回という控え目な量でも、痒みを抑えるには十分というレベルです。

 

当院ではどういった症例に心因性アプローチをするのか、どのお薬をどの程度つかうのか、何を併用するのか?・・・など、獣医師向けの心因性皮膚病セミナーを開催しています。

ご興味のある方は診療提携希望として当院までお問い合わせください。

 

 

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

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