こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

最近は涼しいより、肌寒さを感じることもあり、今年は秋の深まりが早いような気がしますね。

さて、今日は先週来院しリアルタイム診療として紹介した柴犬のわんちゃんお２回目の診察でした。

　先週紹介した初診時の状態　→　【柴犬の皮膚科診療】リアルタイム診療記録①

まずは初診時の状態です。

初診時からちょうど１週間後、比較してみましょう。

まだ１週間ですのでよくみると改善というレベルですが、痒みは半分にまでへりました。

臭い、フケも少なくなり、皮膚の触った感じもやわらかくなっています。

予測どおり、このまま今の治療を継続していけば一定のラインまで改善すると思います。

確定診断はまだ十分ではなく、今後も検査を一つずつ積み重ねて確定していく予定です。

要するに、「治療は検査結果がなくても進められる」であり、「診断名と治療方針が必ずしもつながるわけではない」です。

以外かもしれませんが、こういうった症例では「検査結果にかかわらず、初期に必要な治療は決まっている」なんですね。

ただ基礎疾患を無視しては本当の改善は見込めませんので、検査を無視して治療をつづけるのはよくないと思います。

治療をしつつ、基礎疾患にアプローチしていくことが重要です。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

随分と涼しくなりましたね♪

今日は時々行う「リアルタイム診療報告」をします。

【症例】

　柴犬　１１歳　女の子

【経過】

　○５年前からの痒みを伴う脱毛

昨日１０月７日の初診時の状態を紹介します。

まずは顔の正面、側面です。

続いて、頚部の正面、そして側面です。

続いて、胸部側面（右）です。

同じく胸～お腹にかけてです。

続いて右後肢の側面です。

最後に尾です。

なぜこうなったのか、どの検査を行うべきか、どんな治療をするべきか・・・診療に必要なイメージは診た一瞬で決まります。

そのため治療スタートは検査結果が出揃わない当日から開始できますし、かなり短期間での症状の改善が期待できます。

今回の症例も確定診断はしばらく先ですが、初日から治療開始です。

あくまで短期間で改善をさせつつ、あとから確定診断をつけていきます。

またご報告できると思います。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

この数年、積極的に取り組んでいる脱毛（アロペシアX、毛周期停止）治療ですが、年々治療成績が高くなっています。

以前は「生えるかどうか・・・」というものでしたが、この２年は「ポメラニアンの脱毛で改善しなかった症例はいない」というくらい改善しています。

※毛周期停止、アロペシアX・・・ポメラニアン、トイプードルにときどき認められる難治性脱毛症です。

【症例】　

　ポメラニアン

治療スタート時点の写真です。

約半年後の治療後と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

今回のわんちゃんは脱毛がはじまってまだ比較的経度、かつ時間経過も短い状態からの治療スタートです。

というのも、今回のわんちゃんは当院に子犬のころから通院していたわんちゃんで、かなり早い段階で「近いうちにアロペシアになるだろう」と予測して飼い主さまにもお伝えできていました。

そのため確定診断も早く、治療もかなり初期のうちに開始することができ、結果的にはこれだけ十分な治療結果をだすことができたのだと思います。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

今日はトイプードルの代表的な脱毛症、アロペシアＸ（毛周期停止）の治療症例報告です。

実は昨年にも紹介したわんちゃんですが、その後の経過です。

　　　平成２７年１０月に紹介したときの記事

【症例】

　トイプードル　５歳　女の子（避妊済み）

【経過】

　〇２年前からの脱毛

それでは初診時の状態です。

去年の記事では「あと半年後には・・・」とかきましたが、実際はあれから１年です。

※写真をクリックすると拡大してみることができます。

かなり時間がかかっていますし、まだまだ少ない部分もあるのですが、これでも随分と改善してきました。

そもそもアロペシアＸ（毛周期停止）は治療困難な病気の一つで、さまざまな治療方針がありますが、簡単に生える治療はありません。

その中でここ数年は治療成績が高くなってきて、かなりの確立で被毛の再生ができるようになってきたのですが・・・やはり脱毛症の中でもアロペシアＸは治療成績が読めない部分がありますね。

今回も比較的初期に「おっ！いけるか！？」と思ったのが昨年の１０月だったのですが、そこから低迷期に入り・・・・・・・・この３ヶ月くらいでようやく生えてきました。

初診時が昨年の夏なので、１年かけてようやくです。

このアロペシアＸという脱毛症は古くからポメラニアンで時々発症する有名な病気で、最近ではトイプードルでも発症しやすい脱毛症です。

治療の必要性については人それぞれ意見があると思うのですが、個人的には

「ここ（当院）で治療しなければこの子の毛並みが戻るチャンスは２度とない。自分がやらねば誰がやる？」

という最後のクリニックの使命感で治療の希望に全力でこたえるようにしています。

僕も加齢とともに薄くなったら全力で抵抗する予定です（笑）

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

看護師の協力を得れるようになってから症例報告が随分と楽になっています♪

今回は今まで掲載しなかったような症例も紹介しようと思います。

症例はチワワちゃん、耳の脱毛です。

元々通院されていたわんちゃんなので、初診ではありませんが「トラブルに気づいた最初の診察のとき」を紹介します。

特徴は耳の脱毛、特に辺縁でフケを伴って束になって抜け落ちます。

めずらしい皮膚病ではなく、結構よくあります。

診たことない先生はいないと思います。

進行すると激しい症状がでることもあるのですが、多くのわんちゃんで無症状ですし、「これが原因！」と特定することも困難なため、個人的には「攻め込みにくい皮膚病の一つ」でした・・・（苦笑）

長年しっくりくる「上手な治し方」を掴みきれていなかったのですが、最近は発症の原因を推測できるようになったり、治療成績も随分と高くなりなんとなく掴めた気がしています。

では、治療後と比較してみましょう。

おおよそ２～３ヶ月で改善が認められます。

最近治療したわんちゃんはみな予測どおりに改善したので、知り合いの先生にもコツを伝えてみました。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

※２０１７年６月追記
このページを読まれる方が非常に多く、いかにアポキルが多く処方されているか、そして飼主さまが期待した改善が得られないことに悩んでいるかがわかりました。
ブログ本文は過去のままですが、最下部に最近のアポキルの使い方を考えて作成した症例リンクを複数記載しています。
ご興味のある方は最後までお読みいただき、リンクもぜひご覧ください。

今年の夏に、「アポキル」という皮膚病治療薬として非常に新しいお薬がでました。

痒みを緩和させるための画期的なお薬で、非常にいいお薬のため当院でもよく使うのですが、どんな皮膚トラブルにも効く万能薬ではありません。

そのため発売前から予測していたのですが、早速「（他院で）アポキルを処方され飲んでいるのによくならない」という電話がかかってくるようになりました。

今日は少しめずらしい関西圏からの来院で、「アポキルでも改善しない」という主訴の転院症例報告です。

【症例】

　柴犬　８歳　女の子

【病歴】

　〇５年前からずっと皮膚病
　〇免疫抑制剤で多少改善
　〇この夏からアポキル１日２回服用開始したが、効果を感じられない

初診時の状態から。

柴犬の皮膚病として、「よくある典型的なパターン」といえると思います。

この初診から１ヵ月後の状態と比較してみましょう。

写真をクリックすると拡大してみることができます。

非常に綺麗になりました。

もちろん肝心の痒みも元々の１０分の１まで落ちついてコントロールできています。

「アポキルを１日２回服用しているのに痒みが減らない」という主訴に対して、当院がアポキルをどうしたか？

実は、初診時から１日１回で継続処方しています。

アポキルだけにフォーカスを絞って考える点は２つ、

　①この症例にアポキルは効果的かどうか？

  ②アポキルでなければ改善しない症例かどうか？

現実として「１日２回服用していたのに、効果がなかった」という状態で来院されているので、

アポキルが痒みを抑えなかったようにみえなくもないのですが、実は効果はあるのです。

正確な表現としては「効果はあるはず」がよりベターで、詳細に説明するなら

「アポキルを治療の柱にする判断は十分正しいが、その他の治療方針が不十分がゆえに効果がみられなかった」

と考えています。

アポキルが効かないのではなくて、アポキル以外の必要な治療に気づかなかったことがポイントになっています。

このアポキルがその他の薬でも同様のことが言えます。

実際にこのわんちゃんは以前に免疫抑制剤をつかっていますが抑えきれず、アポキルに変更になったという経過をたどっています。

今回は当院でもアポキルを選択しましたが、例えアポキルがなかった半年前であったとしても、今回の症例を「痒み１０分の１」にすることは可能です。

ということで、①と②の結論・・・①は効果的、②は「そんなことはない」です。

医療に魔法の万能薬はありませんので、大事なことは「いいお薬を出す」ではなくて「使うシーンを診極めて処方する」、いい武器は使いこなしてこそですね。

２０１７年６月３日　追記

アポキルが発売されて約１年、当院には「アポキルを使っているのに痒い」という飼主さまばかりが来院されるようになりました。
症例報告でもアポキルについてなるべく書くようにしています。
以下にリンクを張っていますので、参考にしてください。

【痒み専門外来】アポキルは効く？効かない？

【フレブルの皮膚科専門外来】アポキルを減らしたい

【皮膚科専門外来】アポキルが効かない次の選択肢

【差のつく皮膚病治療】フレブルとアポキルと＋？

【皮膚科】アポキルは効く？効かない？～薬の使い方～

【柴犬の皮膚病治療】アポキルが効かない？

アポキルの効果判定【ウェスティの皮膚病治療】

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

当院では１年以上前から遠方にお住まいの方でも継続治療ができる遠隔診療に取り組んでいます。

この１年は治療成績も非常に高く、改善率は１００％です。

※改善率・・・改善を実感できる割合（痒みがゼロになるという意味ではありません）。

今回紹介する症例は、今年の７月に埼玉で開催した遠隔診療で初診として診療したわんちゃんの治療成績です。

【症例】

フレンチブルドッグ　

診断名：アトピー性皮膚炎

初診時の状態です。

初診時から、約２ヶ月の状態です。

皮膚の肥厚の改善だけでなく、被毛の改善も認められます。

肝心な「痒み」も十分に抑えられていますが、もっと大事なことは「皮膚コンディションが正常に近づいている（被毛再生）」ですね。

当院で行っているこの遠隔診療の流れですが、

①メールと写真添付である程度病状を把握
　　↓
②直接の診療を実施
　　↓
③２回目以降の診察はメールと写真添付で継続治療

となっているため、このわんちゃんも実際に目で診たのは１度のみです。

どの症例でもいえることですが、共通しているのは「検査結果が出揃わなくても治療内容はほぼ決定している」です。

メールと写真で頭の中にストーリーが出来上がり、最終確認と見落とし防止のために実際に診る＆検査するが遠隔診療です。

あとは組み合わせ、個体差ともいえるわんちゃんとの相性で微調整をします。

もちろんそうでないわんちゃんもいるのですが、多くは「典型例」ですので犬種別、遺伝的素因を考慮した体質評価が十分にできていれば難しいことはありません。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

四六時中お話している「初診時の診極め」ですが、実は現代医学で重要視される｢根拠」とは正反対にあるものです。

日常の診療でよくあるパターンですが、診た瞬間「きっとこうだろうな」という経験からの判断に対して、初診時には検査結果が出揃っていないこともあるため客観的な根拠がないこともあります。。

もちろん初診時に顕微鏡検査や一部の血液検査、画像診断などでの総合評価が加わっての判断のため、後日出揃う検査結果をみて想定外の「こんな結果がでるとは・・・」ということはほぼ皆無です。

しかし時に出揃った検査結果が予想通りではなく、診断名に悩むこともあります。

それは「診極め」に問題がある・・・という意味ではなく、「診極め」と「根拠となるべき検査結果」がリンクしないときです。

今日はそんな症例報告です。

【症例】

　９歳　紀州犬　男の子（去勢済み）

【病歴】

　〇３ヶ月前からお腹の脱毛、背中の脱毛と広がってきた

初診時の状態、症状は背中のみになっています。

診た目の診断面は「感染症」、この判断で間違いではないですが、ポイントは基礎疾患の評価です。

高齢期になり、フケを伴う円形脱毛症が複数・・・・・疑うべきは「内分泌疾患」です。

初診時の「診極め」は

　〇感染症は内服＆スキンケアで改善可能
　〇基礎疾患に内分泌疾患として候補は２疾患、甲状腺疾患または副腎疾患のどちらかがあるはず！

です。

検査結果は・・・・

　〇一般＆生化学検査は甲状腺疾患・副腎疾患の両方を示唆
　〇エコーは副腎疾患の可能性を残す
　〇ホルモン測定では、副腎検査が正常値、甲状腺検査のみの異常値

副腎疾患の検査精度はあまり高くなく、正直なところ検査結果より自分の判断が正しいことの方が圧倒的に多いのですが・・・

実際の治療レベルとしては、

　〇甲状腺疾患の治療薬は、万が一副腎疾患だったとしても副作用はまずないだろう
　〇副腎疾患の治療薬は、万が一副腎疾患でなければ使うべきではないし、副作用が起きたら大変

のため、自分の判断は一旦保留としました。

ということで、初期治療は「まず甲状腺疾患の投薬治療を試験的に開始、ただし副腎疾患であれば改善しないためあくまで試験的治療である」としました。

しかし初診時から６ヶ月後、感染は完全に治ったにもかかわらず、被毛の再生は若干あるものの、十分とはいえませんでした。

そこで飼主さまとよくよく相談して、検査結果上では副腎疾患を確定する結果はなかったのですが、投薬治療を副腎疾患へシフトすることにしました。

それから２ヶ月・・・・

※クリックすると拡大することができます。

フワフワにもどってきました！

この時代の医療は難しいですね。

個人的に重要視している経験は根拠にならず、必要な根拠は検査結果（データ）です。

しかし検査の正確さは１００％に遠く及びません。

そのため最後の最後の判断は検査結果に頼りきらずに、たとえ検査結果がそろわなくても、検査結果を否定する医療であっても経験を優先すべきと日々感じています。

時代はＡＩ（人工知能）にシフトする方向でもう変わることはありませんが、ＡＩがこの難問をどうクリアするのか見物ですね♪

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

夜は随分と涼しくなりましたね♪

先日のブログで「チワワの皮膚病治療の進め方（初診時）」を掲載しました。

本日はその続きです。

改めて全体像を紹介します。

治療は２つに分かれます。

まず１つめは「痒みのコントロール」です。

９日後の状態と比較しましょう。

最もひどかった首の傷をみていただきたいと思います。

治療前の痒みレベルを１０として、９日後は「４」まで改善しました。

傷も消失しました。

しかしまだ全体的に皮膚・毛並みで正常になったという感じはありませんね（まだ９日ですから）。

もう一押し、痒みの治療に集中していきます。

その後次の治療ステップに入ります。

そこから２～３ヶ月できっと変わると予測しています。

こんにちは、メディカルスキンケアセンター（四季の森どうぶつクリニック）の平川です。

まだまだ日中は日差しも強く暑いですが、夜は随分と涼しくなってきましたね♪

それでは症例報告です。

【症例】

　ヨークシャー・テリア　６歳　男の子（去勢済み）

【経過】

　〇３年前から通年性の痒みを伴う重度の皮膚病
　〇月２回の薬浴、注射、免疫抑制剤、ステロイド、抗生物質・・・
　〇当院で４件目の動物病院受診

初診時の状態とあわせてわかりやすいように、被毛のカットを行いました。

重症の慢性皮膚病で、痛々しいです。

初診時から約３ヵ月後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると拡大してみることができます。

局所的に治りにくい部分も残っているのですが、全体でみると随分と綺麗になりました。

痒みは当院受診前の最もわるいときを１０とすると、１くらいまで減ってきたということです。

こういった症例にはお薬が必要不可欠ですが、お薬以外でもスキンケアとしてオイルクレンジングとシャンプーで過剰な皮脂を落としきることが重要です。