アトピー・アレルギー | 四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科診療】リアルタイム診療記録①　

2016.10.08

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

随分と涼しくなりましたね♪

今日は時々行う「リアルタイム診療報告」をします。

【症例】

　柴犬　１１歳　女の子

【経過】

　○５年前からの痒みを伴う脱毛

昨日１０月７日の初診時の状態を紹介します。

まずは顔の正面、側面です。

続いて、頚部の正面、そして側面です。

続いて、胸部側面（右）です。

同じく胸～お腹にかけてです。

続いて右後肢の側面です。

最後に尾です。

なぜこうなったのか、どの検査を行うべきか、どんな治療をするべきか・・・診療に必要なイメージは診た一瞬で決まります。

そのため治療スタートは検査結果が出揃わない当日から開始できますし、かなり短期間での症状の改善が期待できます。

今回の症例も確定診断はしばらく先ですが、初日から治療開始です。

あくまで短期間で改善をさせつつ、あとから確定診断をつけていきます。

またご報告できると思います。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

皮膚病の新薬「アポキル」で治らない？効くのか効かないのか？

2016.10.01

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

※２０１７年６月追記
このページを読まれる方が非常に多く、いかにアポキルが多く処方されているか、そして飼主さまが期待した改善が得られないことに悩んでいるかがわかりました。
ブログ本文は過去のままですが、最下部に最近のアポキルの使い方を考えて作成した症例リンクを複数記載しています。
ご興味のある方は最後までお読みいただき、リンクもぜひご覧ください。

今年の夏に、「アポキル」という皮膚病治療薬として非常に新しいお薬がでました。

痒みを緩和させるための画期的なお薬で、非常にいいお薬のため当院でもよく使うのですが、どんな皮膚トラブルにも効く万能薬ではありません。

そのため発売前から予測していたのですが、早速「（他院で）アポキルを処方され飲んでいるのによくならない」という電話がかかってくるようになりました。

今日は少しめずらしい関西圏からの来院で、「アポキルでも改善しない」という主訴の転院症例報告です。

【症例】

　柴犬　８歳　女の子

【病歴】

　〇５年前からずっと皮膚病
　〇免疫抑制剤で多少改善
　〇この夏からアポキル１日２回服用開始したが、効果を感じられない

初診時の状態から。

柴犬の皮膚病として、「よくある典型的なパターン」といえると思います。

この初診から１ヵ月後の状態と比較してみましょう。

写真をクリックすると拡大してみることができます。

非常に綺麗になりました。

もちろん肝心の痒みも元々の１０分の１まで落ちついてコントロールできています。

「アポキルを１日２回服用しているのに痒みが減らない」という主訴に対して、当院がアポキルをどうしたか？

実は、初診時から１日１回で継続処方しています。

アポキルだけにフォーカスを絞って考える点は２つ、

　①この症例にアポキルは効果的かどうか？

②アポキルでなければ改善しない症例かどうか？

現実として「１日２回服用していたのに、効果がなかった」という状態で来院されているので、

アポキルが痒みを抑えなかったようにみえなくもないのですが、実は効果はあるのです。

正確な表現としては「効果はあるはず」がよりベターで、詳細に説明するなら

「アポキルを治療の柱にする判断は十分正しいが、その他の治療方針が不十分がゆえに効果がみられなかった」

と考えています。

アポキルが効かないのではなくて、アポキル以外の必要な治療に気づかなかったことがポイントになっています。

このアポキルがその他の薬でも同様のことが言えます。

実際にこのわんちゃんは以前に免疫抑制剤をつかっていますが抑えきれず、アポキルに変更になったという経過をたどっています。

今回は当院でもアポキルを選択しましたが、例えアポキルがなかった半年前であったとしても、今回の症例を「痒み１０分の１」にすることは可能です。

ということで、①と②の結論・・・①は効果的、②は「そんなことはない」です。

医療に魔法の万能薬はありませんので、大事なことは「いいお薬を出す」ではなくて「使うシーンを診極めて処方する」、いい武器は使いこなしてこそですね。

２０１７年６月３日　追記

アポキルが発売されて約１年、当院には「アポキルを使っているのに痒い」という飼主さまばかりが来院されるようになりました。
症例報告でもアポキルについてなるべく書くようにしています。
以下にリンクを張っていますので、参考にしてください。

【痒み専門外来】アポキルは効く？効かない？

【フレブルの皮膚科専門外来】アポキルを減らしたい

【皮膚科専門外来】アポキルが効かない次の選択肢

【差のつく皮膚病治療】フレブルとアポキルと＋？

【皮膚科】アポキルは効く？効かない？～薬の使い方～

【柴犬の皮膚病治療】アポキルが効かない？

アポキルの効果判定【ウェスティの皮膚病治療】

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科診療】３つの病気に診断５分と治療３ヶ月の判断

2016.08.04

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

今年度に入り症例をまとめる時間がほとんど作れなくなったため、新入社員に症例報告を手伝ってもらうことにしました。

写真の取り込み、フォルダー分け、写真加工、ブログへのUP作業・・・・・・・これがなくなるだけでも随分と楽！

では、早速症例報告です。

【症例】

　４歳　柴犬　メス（避妊済み）

【経過】

　〇３年前から痒み発症、アトピーの疑い
　〇口唇、お腹、四肢端、耳、頚部、脇の痒み
　〇毛並みが悪いのがこの数年続いている
　〇過去の治療は抗生物質、痒みに応じたステロイド

それでは初診時の状態です。

まずは正面から。

頚部、とその拡大。

続いて胸部。

続いて腹部。

続いて大腿部を後ろから。

最後に尾を側面から。

初診時に３つの異なる問題点と対策をあげて、３ヶ月というプランを作って・・・３ヵ月後と比較してみましょう。

※写真をクリックすると拡大してみることができます。

すべて初診時の想定通り、綺麗になりました。

ポイントは３つのトラブルを初診時に診極めることです。

「腹部の皮膚炎」

「顔・頚部・四肢端・耳の痒み」

「毛並みの悪さ」

この３つの異常に気づくこと、３つの異常の原因が異なること、それぞれに治療が必要であること・・・・・そして何よりこれらを初診時に診て瞬間的に頭の中で判断できることです。

※判断は瞬間ですが、説明には１時間近くかけてます。

こういった診察ではよく「治療は検査結果がでてからですよね？」と聞かれますが、実はほとんど初診時から治療スタートです。

検査は必須ですが、検査結果で治療方針がブレることはほとんどありません。

１週間後、２週間後、４週間後、２ヵ月後・・・で多少変更することはあっても、それは初診時に想定している範囲内ばかりです。

近いうちに「検査結果で治療方針に悩む症例」を紹介しようと思いますが、基本は初診時にほぼ治療方針は決定できます。

当院には遠方から通院される方もめずらしくないのですが、今回はまた一段と遠くからの通院で、なんと静岡県（東京より）からの受診でした。

今でも継続的に通っていただいています。

ご夫婦での通院だったのですが、３ヶ月の時点で奥様から「すばらしい！先生の言うとおりちょうど３ヶ月でした！」、「こんなにフワフワになったのは３年ぶり！」と言っていただけてうれしかったです。

さらにご主人には

「先生がうれしそうに見てくれるから、その笑顔をみるためにこっちも診せにきたくなる」

とおしゃっていただけました。

あまりにのうれしさに言葉を失い、一瞬おくれて「ありがとうございます」としか言葉がでませんでした。

心では泣いてました（笑）

時代はモノもサービスも「ネットから」が常識になりつつあり、今後その流れが止まることもないのですが、本当は顔をみて話をして提供するのが一番なんだろうな～と心から思います。

ということで、僕はネットを使って色々サービス提供をしていますが、サービスを受ける側の顧客としてはできるだけネットは使わないように心がけています（笑）

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

皮膚科診療　in 東京（神奈川・埼玉・千葉）

2016.04.01

こんんちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

新年度になりましたね♪

今年は去年の続きですが、東京に行く頻度を増やしていこうと考えています。

昨年２回東京に行きましたが、今年は５月からスタートします。

　　　平成２８年　皮膚科診療（関東：東京・神奈川・埼玉・千葉）

　　　【日時】　平成２８年５月５日（木）

　　　【場所】　東京都葛飾区動物病院
　　　　　　　　　※東京駅から公共交通機関と徒歩で３０分以内
　　　　　　　　　　詳細は申し込み後の入金確認後にお知らせします。

　　　【対象】　痒みを伴う皮膚病

　　　　　　　　犬種：ブルドッグ犬種（フレンチブルドッグの皮膚病、イングリッシュブルドッグの皮膚病）

　　　　　　　　　　　　シーズーの皮膚病

　　　　　　　　　　　　※その他トイプードル、チワワ、柴犬などはご相談ください。

遠隔診療についてはメリット＆デメリットの両方がありますが、参考例として直接診療後に遠隔診療で継続しているわんちゃんを紹介します。

　　　柴犬の遠隔診療　　平成２７年１１月５日に紹介した柴犬の皮膚病

この柴ちゃんの飼主さまは遠方に住まいのため、メールと写真で行う遠隔診療で継続治療しています。

先日（３月１９日）に送っていただいた写真があるので、ご紹介します。

今までの皮膚病が嘘のようですね。

こちらの飼主さまからは、近所の人から

「一瞬、前の犬は、亡くなって、新しい犬だと、思ったー！」

といわれたそうで、多くの人から驚かれているそうです。

今まで遠くから来院されているわんちゃんの改善後は受診が遠のいてしまい、「その後の経過はわからない」が通常だったのですが、遠隔診療をすることで再発を抑えてこういったうれしい言葉もいただくことができるようになりました。

獣医師として「仕事していてよかったな～」と感慨深いものもあります。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

今だからこそできる・・・皮膚炎が再発する理由は？

2015.11.17

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

お久しぶりです。

つい最近のブログで「１０月はブログを過去最高ペースで更新しました！」とお話していたばかりですが、また再発しました・・・

「燃え尽き症候群」

当院は春から夏にかけて忙しくなり、１０月にピークがくるため自然と「１０月までがんばろう！」と意識してしまうせいか、１０月が終わるとスイッチきれてしまいます。

そう去年も、一昨年も１１月は燃え尽きてました。

大好きな下町ロケットをみてもブログを書く気力が湧かず・・・（笑）

ですが、「追い込んでこそいい仕事ができる」が持論ですので、気持ちを入れ替えてがんばります。

今回は当院を受診されたのが２年くらい前からなのですが、治るのが遅く、再発しやすい柴犬の治療症例を紹介します。

ポイントは

　〇痒みトラブルが多い
　〇診断名は膿皮症（抗生物質に反応する）
　〇血液検査などで主要な内分泌疾患は除外
　〇アレルゲン特異的ＩｇＥ検査で異常なし
　〇毛並みが悪い

当院が移転する前から受診歴があるため、約２年前くらいの初診時の様子からみてみましょう。

柴犬で起きやすい口唇の皮膚炎が認められます。

続いて、体幹の毛並みをかきわけてみてみます。

柴犬の本来の毛並みは「地肌が見えない」ですので、全体的に被毛が少なく、毛並みが悪いという状態です。

問題としては２つ、「投薬治療で改善するが、再発が多い」、そして「毛並みが悪い」です。

１～２年前までは湿疹・痒みを改善させることはできるのですが、この「なぜ毛並みが悪いのか？なぜ再発するのか？」を明確にして改善させることができませんでした。

そして再発のため９月に来院されました。

そのときの状態です。

以前は湿疹を抑える治療しかできませんでしたが、今は違います。

「なぜ皮膚炎になるのか？なぜ毛並みが悪いのか？」を含めたアプローチができます。

飼主さまに「これ、最近になって原因がわかりました。昔はできませんでしたが、今なら新しい治療ができます。今回はフワフワにしてみせますよ！」とお伝えして・・・・・・１ヵ月半後です。

毛を掻き分けても地肌がみえないほどフワフワです。

もちろん皮膚コンディションも最高に良い状態がキープできています。

柴といえばアレルギー、特にアトピーが圧倒的に多いのが事実ですが、これをアレルギーと診断しては迷走してしまいます。

おそらくですが、アレルギーと考えてステロイド系を使用すると迷走の原因になると思われます。

今回の診断と治療は教科書には掲載されていません。

そもそも教科書にすべて答えが掲載されていれば、世の中のほとんどすべての皮膚疾患がどこの病院でも適切に治療ができるはずです。

そうでない理由は・・・・・・・・

病気を教科書の情報だけで分類してはいけないということです。

医療は５感すべてを使った感覚と、創造性が最も重要だと思っています。

なので教科書はたま～にしか読みません（笑）

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】脱カラー＆脱洋服

2015.11.05

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

さて、今日は久しぶりに柴犬の皮膚病治療の

紹介をします。

常にエリザベスカラーと、洋服を着て傷を防止している柴犬のわんちゃんです。

まずは初診時の状態、まずは顔からみてみましょう。

続いて、頚部です。

つづいて、全体の右側です。

同じく右側の拡大、ちょうど胸の側面です。

続いて、背中（腰背部）です。

同じく、背中の拡大をやや斜めから。

今回の柴犬の皮膚病治療にはいつもよりも少し制限がありました。

それは、非常に遠方からの来院でしたので、通院間隔は極力長くする必要がありました。

こまめに診れないということは、治療の修正をするチャンスが少ないということで、もし判断や選択にミスやズレがあった場合にいたずらに時間だけが過ぎてしまう・・・という不安もあります。

ですが、そこは「初診時の診極め」です。

初診時に２ヶ月、３ヶ月後までの道を描きます。

初診時、再診、再診の３回の診察した後の状態（４回目の診察時）をみましょう。

普段は初診時の写真と並べますが、今回は並べる必要性すらないので全体像で掲載します。

初診時からわずか２ヵ月後、カラーもありませんし、洋服もありません。

痒みは１０分の１まで減少しています。

初診時に描いた道筋どおり、一寸の狂いすらなく２ヶ月でたどり着きました。

ポイントは「柴犬を知る」ですね。

柴犬がどういう体質か、十分に把握することが重要です。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】外科手術を要する治療方針

2014.02.18

こんにちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

柴犬の皮膚病と一言にいっても、その診断名・治療方針はさまざまです。

今回は皮膚科疾患の中ではそう多くありませんが、外科手術を行い改善させた症例を紹介します。

【症例】

　柴犬　９歳　男の子

【病歴】

　〇１歳未満から発症、顔周囲から全身へ拡大
　〇夏が最も悪くなり、冬には改善していた
　〇当院受診前の冬は改善なく、悪い状態のまま
　〇過去に４つの動物病院を受診したが、改善なく当院受診

初診時の状態を見てみましょう。

まずは全体、常にエリザベスカラーを装着していました。

続いて、顔の正面、左右からです。

続いて、背側全体と頚部、胸背部、腰背部の拡大です。

続いて、右からの側面です。

続いて、胸部全体と左脇の拡大です。

続いて、右前肢外側から。

最後に右後肢外側から。

それでは約３ヶ月後の状態と比較してみましょう。

※画像をクリックすると拡大できます。

非常に長期に渡り重度の皮膚病があったことと、この疾患特有の毛根への強いダメージがあったため、一部（目・肢端）に再生が不十分なところもありますが、エリザベスカラーも完全にはずすことができ、９０％以上の部位で柴犬らしい綺麗な毛並みが再生しています。

一見、柴犬に多く認められる典型的な犬アトピー性皮膚炎の重症化のようにみえます。ただ純粋な犬アトピー性皮膚炎だけではこのような状態にはなりにくいため、何か別の基礎疾患があると考えました。

実際にこの基礎疾患に外科的アプローチをしたのは初診時から６週間後ですが、そこから格段に治療成績が向上していったことを考慮するとやはり外科手術がターニングポイントになったと思われます。

四季の森どうぶつクリニック
獣医師　　平川将人

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】柴犬を知る

2014.02.17

こんにちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

今日の柴犬の皮膚科症例です。

【症例】

　柴犬　２歳　女の子

【病歴】

　〇生後６カ月の頃から前肢の外側をよく噛むようになり、被毛が薄くなっていった。
　〇近医にて抗生物質と痒み止め（ステロイド）を処方され、あまり効いていないように見えたが痒みがあったため約１年間継続して服用
　〇１年経過し、セカンドオピニオンで２件目の動物病院を受診したところ、肝臓数値が高くなっていたためステロイドを中止
　〇痒みが強く、アレルギー検査・外用ステロイドスプレー、療法食、手作り食を試すも改善なく悪化

それでは初診時の状態を見てみましょう。

まずは全体から。

続いて、顔。

わかりにくいかもしれませんが、毛穴を中心とした脱毛、毛穴～鼻上にかけて皮膚炎がみとめられます。

続いて、左前肢の外側から。

ここもわかりにくかもしれませんが、被毛が薄く、短くなり、地肌が見えています。

続いて、右前肢。

これはちょっとわかりやすいと思いますが、左前肢と同じく被毛が短くなっています。

わかりやすいように黄色の線で噛んでいるところを示してみます。

続いて、左後肢です。

これも柴犬の被毛を見慣れていないと、病変としてみえないかもしれませんが、膝の周囲を噛んで被毛が短くなっています。

脱毛しているわけではありません。

黄色い線で噛んでいる範囲を示してみます。

上の写真と見比べてみるとわかるかと思います。

続いて、右後肢です。

ここも左後肢と同じく脱毛ではなく、噛んで被毛が短くなっています。

黄色の線で囲ってみます。

今回の症例は初診時におそらく「〇〇〇による皮膚病」と仮診断し、初診時の診断に沿って治療を行いましたが、中々いい治療結果には結び付きませんでした。

通常であれば１～３ヶ月後にはほぼ綺麗になっているのですが、今回は５カ月を超えた時点でも悪化が認められました。

自分自身の中でも「自分の治療の限界なのか？」と悩みましたが、色々な治療法をさせていただく機会をいただくことができましたので、色々な攻め方をして、最終的にこの悪化後に変更した治療内容でいい結果を出すことができました。

上記の悪化したときから２カ月半後の状態と比べて見てみましょう。

※画像をクリックすると拡大します。

※画像をクリックすると拡大できます。

画像をクリックすると拡大できます。

※画像をクリックすると拡大できます。

痒がらないわけではありませんが、傷をつけるようなこともなく、被毛も綺麗に再生してきました。

この時点で初診時から８カ月経過していました。

正直、自分自身の未熟さを認め、大学病院を紹介するべきか・・・と悩みましたが、結果がついてきていない中でも新しい治療の選択肢を受け入れてくださった飼主さまの対応に本当に感謝しています。

「ここでは治らない」と判定されていてもおかしくない状況でしたので、最も頑張ってくださった飼主さまのおかげという以外ありません。

ただ診断名としては最後まで変更なく、今でもその診断として間違っていないと思っています。

それでも後半の２カ月半の治療の選択肢をもっと早くに提示することがでいなかった自分の非力・未熟なところは反省すべきで、今後に生かしていきたいと思います。

今回の症例を８カ月間治療させていただけたことで、、「柴犬の皮膚病を診る」という点においても新しい世界へ入ったような気がしました。

何度もお話しておきますが、チャンスを与えてくださった飼主さまに感謝しております。

当院の皮膚科専門外来を受診された飼主さまには、初診時にそのわんちゃんの皮膚病と同じように見える治療症例の写真を複数お見せするようにしています。

年間を通すと柴犬だけで何十頭と初診を診させて頂き、そのほぼすべてを画像データで残していますので、この数年は例外なく「うちの子とそっくり・・・」と思える症例を、しかも複数例お見せできています。

ここで症例報告をご覧になっている柴犬の飼主さまもきっと「うちの子と一緒」と思っている治療症例がいるのではないでしょうか。

そしてここの多くの治療症例をみながら「ほとんど同じに見える」、「柴犬には柴犬特有の同じ病気になりやすいのではないか？」、または「柴犬の皮膚病に特別効果のある薬があるのではないか？」と思う方もいるのではないでしょうか？

しかし答えは違います。

今回の症例を含め最近の６症例だけをピックアップしても、診断名と治療内容が一緒の症例は２症例のみです。他の４症例はそれぞれ異なる診断と治療を行っています。

このあとさらに２～３症例は紹介しようと考えていますが、それぞれ診断名・治療内容が少しずつ異なります。

柴犬を診るのが非常に難しい理由が少しずつ伝わってきているでしょうか？

また最後にまとめさせていただきます。

四季の森どうぶつクリニック
獣医師　　平川将人

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】四季の森どうぶつクリニック治療成績

2014.02.15

こんにちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

今日は柴づくしというほど柴犬の来院が多い１日でした。

獣医師になって１２年経ち、相当数の柴犬を診させていただく機会を得ていますが、今でも柴犬はむずかしいと感じます。

その「柴犬を診るのは難しい」というテーマをまとめようと考えて、ここ最近「柴犬シリーズ」で頻繁に症例報告をしています。

今日紹介する症例は、一昨年に診させていただいた症例です。

【症例】

　柴犬　５歳　女の子

【病歴】

　〇かかりつけで「アレルギー、やっかいで治らない」と言われたため当院受診

それでは初診時の状態を診てみましょう。

柴犬の痒い皮膚病、この目の周り、口唇の皮膚炎のパターンは非常に多いですね。

それでは約２カ月後の状態をみてみましょう。

※画像をクリックすると拡大します。

非常に綺麗になりました。

当院には他院の治療で治らない難治性皮膚病の柴犬が非常に多く来院しますが、このパターンが最も多く来院します。

よく「完治ではなく、コントロール」という言葉を使いますが、実はこの症例は「完治パターン」です。

その差はなにか？

それが『柴犬を診極める』です。

①診る
②触る
③嗅ぐ

そして④話を聞く、最後に⑤検査です。

「わからないから検査する」ではなく、頭の中でいくつかイメージして、それの確認のために検査するという方が近いかもしれません。

同時に柴犬の皮膚病が難治性になりやすい理由がここなのだと思います。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】教科書的治療では治らない

2014.02.07

こんにんちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

今日は、「よく診る柴犬の皮膚病」に見えて、実は非常に高いテクニックが必要とされた症例を紹介します。

キーワードは「アグレッシブに美しく」です♪

【症例】

　柴犬　６歳　男の子

【過去の病歴】

　〇２歳から痒みを伴う皮膚病で通院
　〇１件目の動物病院では「アトピー」として抗生物質、ステロイド、免疫抑制剤、インターフェロン注射・・・も改善せず
　〇２件目の動物病院では抗生物質、ステロイド、院内薬浴、食事療法を継続するも改善せず
　〇症状は全身の痒み、特に顔（目・口唇・頬）、お腹を舐める、胸の側面を後肢で掻く、四肢端（指間と足裏）を舐める

それでは初診時の状態からみてみましょう。

まずは顔からです。