柴犬の皮膚病治療に力をいれている、皮膚科専門動物病院の四季の森どうぶつクリニックです。

随分と暑くなってきましたね♪

昨年、皮膚科の画期的な新薬「アポキル」が発売されて、そろそろ１年が経とうとしています。

１年前に使い始めたときは「先生！うちの子に何を使ったの！（笑）」と言われるほどの劇的な治療効果に驚き、同時に「自分の仕事は無くなるのではないか！？」と恐怖さえ抱いたことを覚えています。

・・・・・・あれから約１年、そんなアポキルをもってしても、当院を受診される飼主さまは減りませんでした。

変わったのは、

「アポキルを飲んでいるのによくならない」

「アポキルが効かなかったらしょうがない、と言われた」

と頻繁に聞くようになったことでしょうか。

しかし当院では「アポキルが効かなければ次はない」というような最終兵器とは思っていません。

アポキルが効きにくい症例は珍しくないのですが、本当の意味で効かないわけではありません。

効かないには効かないなりの理由があり、「効かせる」ことができるのです。

今日はそんな「ある工夫でアポキルを効かせた」症例報告です。

【症例】

　柴犬　4歳　去勢雄

【病歴】

　〇生後６ヶ月から続く、季節性のない通年性の痒み

　〇当院で４件目の受診

それでは初診時の状態です。

まずは顔の側面から。

つづいて、体幹の側面（右側）です。

腹～胸部の側面の毛をかきあげて、どれほど掻いて毛がなくなっているかを撮影してみると、

地肌がみえているため、かなり強く掻いているのがわかります。

続いて、後足側面です。

こういったわんちゃんにアポキルを処方すると・・・

※写真をクリックすると拡大してみることができます。

随分とよくなります。

しかし・・・

十分に効かない部位が残っているのがわかります。

アポキルを毎日３ヶ月以上服用しても「痒みが強い」という症状のままです。

実は原因はわかっています。

そのため「〇〇〇すれば効くようになりますよ！」とあることをします。

すると、４週間後・・・

かきむしっていたのが随分と落ち着き、掻き壊すこともなくなってきました。

アポキルの投与量や、投与回数は一切変更せず痒みの改善が認められました。

今回の治療症例のポイントは、

①アポキルの投与により痒みが激減した部位は確かにある（顔）

②アポキルでまったく効いていない部位もある（胸・お腹）

③アポキルが効かないわけではない（顔は効いている）

④痒みのすべてが１つの原因で起きているとは限らない

⑤別の問題点が隠されていることに気づかなければいけない

⑥アポキルの量や回数の問題ではない

でしょうか。

そして最も大事なことは、「診た瞬間に、アポキルが効くけど、アポキルだけでは無理。工夫が必要。」と判断できることですね。

※では今回の症例でなぜ３ヶ月やらなかったのか？ですが、実はこのわんちゃんの痒みは再発です。
初回の治療ではアポキルと工夫の治療をやって効いたのですが、飼主さまの強い強い希望で工夫治療は終了になりました。
「再発しますよ」とはお伝えしたのですが、やはり「完治した」と思うほどの結果でしたので、終了になってしまうことはゼロではありません。
そして再発時の初期治療にはその工夫は含まれず、しばらく苦戦し・・・・という流れでした。
しかし今回の件により、飼主さまにも「本当に何が必要になっているのか」はよく伝わったかと思います。
そういう意味では「小出しにする」という治療プランは価値があると思います。

※※※※※※※※※

当院では今年から新しい活動として、専門分野を持たない個人動物病院向けに診療サポートを行っています。

スキンケア商品、サプリメントの共用や、症例報告からの治療成績向上を目的としています。

業務提携にご興味のある方はお問い合わせください。

四季の森どうぶつクリニック
平川

柴犬のアレルギー・アトピーなどの痒みを伴う慢性難治性皮膚病の治療に力をいれている動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

以前のブログ記事で、「今年の新しい取り組み」を紹介したのを覚えている方はいますか？

　アポキルの効果判定【ウェスティの皮膚病治療】

この記事の最後に、今年は他の動物病院とグループをつくって新しい医療提供につなげていく活動について書いてみました。

もちろん複線があってのことでしたが、実は今年の１月に遠方で開業されている先生からメールで治療についての相談を受けました。

 【症例】

　４歳　柴犬

【経過】

　〇１歳からの全身の痒み
　〇過去の複数の動物病院の治療歴は
　　・ステロイド内服、ステロイド外用（スプレー）
　　・シクロスポリン（半年以上継続）
　　・インタードッグ（２日に１回で半年以上）
　　・試験的駆虫（毛包虫対策）
　　・アレルギー検査（IgE＆リンパ球検査済）
　　・食事療法２種類実施済み
  〇現在の内服はアポキル

アポキルを１日２回の服用することである程度はの効果をみとめたが、写真のレベルであり痒みは抑えきれない。

ステロイド１ｍｇ／ｋｇの方がよく効く。

ということでした。（写真もおくっていただきました）

実際に診てみないと・・・が基本ではありますが、病歴と写真でだいたいわかります。

ただ説明も難しくなるため、その先生の病院まで１度だけの往診をすることにしました。

僕の休診日と、先生と飼主さまとの予定を合わせて１件１日がかりの往診です！

それが１月末でした。

現地では診るだけ、念のための血液検査（結果は後日わかる）だけで、診る＆聞くだけの診察で治療方針を先生と飼主さまにお伝えし、１回限りの往診を終了としました。

それから・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２ヵ月～２ヶ月半で随分とよくなったそうです♪

具体的には１日２回のアポキル投与でも十分に抑えられなかった痒みが、１日１回投与でもかなり抑えられるようになったようです。

過去の治療歴をみて「いったい何が効くのか？何がたりないのか？」と思われる方も多いと思いますが、今でも知られていない病気と治療薬もあるということです。

これからこういった形で遠方の動物病院での医療サポートを行っていこうと思います。

犬の皮膚病治療を専門に行う動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今回は柴犬の痒みを伴う皮膚病の症例報告ですが、典型的ではなく少し変化のあるタイプの難治性皮膚炎の治療症例です。

【症例】

　柴犬　　３歳　　男の子（去勢済み）

【症歴】

　〇かかりつけ動物病院で、抗生物質・抗ヒスタミン剤・ステロイドを併用するも改善なく当院受診

それでは初診時の状態です。

続いて、右前腕です。

続いて、左前腕です。

同じく左前腕の外側です。

写真を撮影するのを忘れていたため、１０ヵ月後とやや比較時間があいていますが、治療後の状態と比較してみましょう。

※クリックすると写真を大きくすることができます。

柴犬の典型的な皮膚病に見えなくもないのですが、少しだけ違うタイプです。

柴犬ならこう！というアプローチもあるのですが、今回のような少し異なるタイプのわんちゃんにはその子に合わせた治療プランが必要です。

今回の柴犬には、他の柴犬では通常行わないあることを併用しています。

飼主さまにもその効果を実感していただいているので、２年近く経過した今でもこの「他の柴犬ではほとんどやらない治療」を継続しています。

こういったわずかな体質の差は検査や数値ではあらわせないため、わんちゃんの体質に合った治療方針を組み合わせるにはいかに皮膚を正確に把握できるか、だと思います。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

今日は肌寒い一日でしたね。

今日は以前から紹介しているリアルタイム診療です。

　　　初診時の紹介　→　リアルタイム診療①

　　　２回目の診察　→　リアルタイム診療②

そして本日１０月２８日が３回目の診察でしたので、早速報告します。

まずは初診時の状態です。

ここから３週間後の本日です。

色素沈着が強いのと、被毛の改善がまだまだですのでわかりにくいかもしれませんが、飼い主さまには劇的な改善といえます。

痒みの改善はもちろんですが、少しずつ被毛の再生し、皮膚も柔らかく、フケ・臭いも劇的に減っています。

ここまでは急性期に改善に必要なことを最優先に行いました。

この後はもっと踏み込んだ攻めの診療が必要になります。

今日までの短期的な改善に必要な治療内容と、根本的な治療はまた異なるということです。

何度もお伝えしていますが、最速の改善のために必要な治療が確定診断と根本治療とは関係ないことも多々あります。

初診時に「最優先の治療」と「確定診断と根本治療」が異なることに気づいていないと美しい治療結果は得ることができません。

ここが「皮膚病は教科書を読んでいても治らない」というところの所以ですね。

次回の報告はしばらく先になります。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

最近は涼しいより、肌寒さを感じることもあり、今年は秋の深まりが早いような気がしますね。

さて、今日は先週来院しリアルタイム診療として紹介した柴犬のわんちゃんお２回目の診察でした。

　先週紹介した初診時の状態　→　【柴犬の皮膚科診療】リアルタイム診療記録①

まずは初診時の状態です。

初診時からちょうど１週間後、比較してみましょう。

まだ１週間ですのでよくみると改善というレベルですが、痒みは半分にまでへりました。

臭い、フケも少なくなり、皮膚の触った感じもやわらかくなっています。

予測どおり、このまま今の治療を継続していけば一定のラインまで改善すると思います。

確定診断はまだ十分ではなく、今後も検査を一つずつ積み重ねて確定していく予定です。

要するに、「治療は検査結果がなくても進められる」であり、「診断名と治療方針が必ずしもつながるわけではない」です。

以外かもしれませんが、こういうった症例では「検査結果にかかわらず、初期に必要な治療は決まっている」なんですね。

ただ基礎疾患を無視しては本当の改善は見込めませんので、検査を無視して治療をつづけるのはよくないと思います。

治療をしつつ、基礎疾患にアプローチしていくことが重要です。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

随分と涼しくなりましたね♪

今日は時々行う「リアルタイム診療報告」をします。

【症例】

　柴犬　１１歳　女の子

【経過】

　○５年前からの痒みを伴う脱毛

昨日１０月７日の初診時の状態を紹介します。

まずは顔の正面、側面です。

続いて、頚部の正面、そして側面です。

続いて、胸部側面（右）です。

同じく胸～お腹にかけてです。

続いて右後肢の側面です。

最後に尾です。

なぜこうなったのか、どの検査を行うべきか、どんな治療をするべきか・・・診療に必要なイメージは診た一瞬で決まります。

そのため治療スタートは検査結果が出揃わない当日から開始できますし、かなり短期間での症状の改善が期待できます。

今回の症例も確定診断はしばらく先ですが、初日から治療開始です。

あくまで短期間で改善をさせつつ、あとから確定診断をつけていきます。

またご報告できると思います。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

※２０１７年６月追記
このページを読まれる方が非常に多く、いかにアポキルが多く処方されているか、そして飼主さまが期待した改善が得られないことに悩んでいるかがわかりました。
ブログ本文は過去のままですが、最下部に最近のアポキルの使い方を考えて作成した症例リンクを複数記載しています。
ご興味のある方は最後までお読みいただき、リンクもぜひご覧ください。

今年の夏に、「アポキル」という皮膚病治療薬として非常に新しいお薬がでました。

痒みを緩和させるための画期的なお薬で、非常にいいお薬のため当院でもよく使うのですが、どんな皮膚トラブルにも効く万能薬ではありません。

そのため発売前から予測していたのですが、早速「（他院で）アポキルを処方され飲んでいるのによくならない」という電話がかかってくるようになりました。

今日は少しめずらしい関西圏からの来院で、「アポキルでも改善しない」という主訴の転院症例報告です。

【症例】

　柴犬　８歳　女の子

【病歴】

　〇５年前からずっと皮膚病
　〇免疫抑制剤で多少改善
　〇この夏からアポキル１日２回服用開始したが、効果を感じられない

初診時の状態から。

柴犬の皮膚病として、「よくある典型的なパターン」といえると思います。

この初診から１ヵ月後の状態と比較してみましょう。

写真をクリックすると拡大してみることができます。

非常に綺麗になりました。

もちろん肝心の痒みも元々の１０分の１まで落ちついてコントロールできています。

「アポキルを１日２回服用しているのに痒みが減らない」という主訴に対して、当院がアポキルをどうしたか？

実は、初診時から１日１回で継続処方しています。

アポキルだけにフォーカスを絞って考える点は２つ、

　①この症例にアポキルは効果的かどうか？

  ②アポキルでなければ改善しない症例かどうか？

現実として「１日２回服用していたのに、効果がなかった」という状態で来院されているので、

アポキルが痒みを抑えなかったようにみえなくもないのですが、実は効果はあるのです。

正確な表現としては「効果はあるはず」がよりベターで、詳細に説明するなら

「アポキルを治療の柱にする判断は十分正しいが、その他の治療方針が不十分がゆえに効果がみられなかった」

と考えています。

アポキルが効かないのではなくて、アポキル以外の必要な治療に気づかなかったことがポイントになっています。

このアポキルがその他の薬でも同様のことが言えます。

実際にこのわんちゃんは以前に免疫抑制剤をつかっていますが抑えきれず、アポキルに変更になったという経過をたどっています。

今回は当院でもアポキルを選択しましたが、例えアポキルがなかった半年前であったとしても、今回の症例を「痒み１０分の１」にすることは可能です。

ということで、①と②の結論・・・①は効果的、②は「そんなことはない」です。

医療に魔法の万能薬はありませんので、大事なことは「いいお薬を出す」ではなくて「使うシーンを診極めて処方する」、いい武器は使いこなしてこそですね。

２０１７年６月３日　追記

アポキルが発売されて約１年、当院には「アポキルを使っているのに痒い」という飼主さまばかりが来院されるようになりました。
症例報告でもアポキルについてなるべく書くようにしています。
以下にリンクを張っていますので、参考にしてください。

【痒み専門外来】アポキルは効く？効かない？

【フレブルの皮膚科専門外来】アポキルを減らしたい

【皮膚科専門外来】アポキルが効かない次の選択肢

【差のつく皮膚病治療】フレブルとアポキルと＋？

【皮膚科】アポキルは効く？効かない？～薬の使い方～

【柴犬の皮膚病治療】アポキルが効かない？

アポキルの効果判定【ウェスティの皮膚病治療】

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

今年度に入り症例をまとめる時間がほとんど作れなくなったため、新入社員に症例報告を手伝ってもらうことにしました。

写真の取り込み、フォルダー分け、写真加工、ブログへのUP作業・・・・・・・これがなくなるだけでも随分と楽！

では、早速症例報告です。

【症例】

　４歳　柴犬　メス（避妊済み）

【経過】

　〇３年前から痒み発症、アトピーの疑い
　〇口唇、お腹、四肢端、耳、頚部、脇の痒み
　〇毛並みが悪いのがこの数年続いている
　〇過去の治療は抗生物質、痒みに応じたステロイド

それでは初診時の状態です。

まずは正面から。

頚部、とその拡大。

続いて胸部。

続いて腹部。

続いて大腿部を後ろから。

最後に尾を側面から。

初診時に３つの異なる問題点と対策をあげて、３ヶ月というプランを作って・・・３ヵ月後と比較してみましょう。

※写真をクリックすると拡大してみることができます。

すべて初診時の想定通り、綺麗になりました。

ポイントは３つのトラブルを初診時に診極めることです。

「腹部の皮膚炎」

「顔・頚部・四肢端・耳の痒み」

「毛並みの悪さ」

この３つの異常に気づくこと、３つの異常の原因が異なること、それぞれに治療が必要であること・・・・・そして何よりこれらを初診時に診て瞬間的に頭の中で判断できることです。

※判断は瞬間ですが、説明には１時間近くかけてます。

こういった診察ではよく「治療は検査結果がでてからですよね？」と聞かれますが、実はほとんど初診時から治療スタートです。

検査は必須ですが、検査結果で治療方針がブレることはほとんどありません。

１週間後、２週間後、４週間後、２ヵ月後・・・で多少変更することはあっても、それは初診時に想定している範囲内ばかりです。

近いうちに「検査結果で治療方針に悩む症例」を紹介しようと思いますが、基本は初診時にほぼ治療方針は決定できます。

当院には遠方から通院される方もめずらしくないのですが、今回はまた一段と遠くからの通院で、なんと静岡県（東京より）からの受診でした。

今でも継続的に通っていただいています。

ご夫婦での通院だったのですが、３ヶ月の時点で奥様から「すばらしい！先生の言うとおりちょうど３ヶ月でした！」、「こんなにフワフワになったのは３年ぶり！」と言っていただけてうれしかったです。

さらにご主人には

「先生がうれしそうに見てくれるから、その笑顔をみるためにこっちも診せにきたくなる」

とおしゃっていただけました。

あまりにのうれしさに言葉を失い、一瞬おくれて「ありがとうございます」としか言葉がでませんでした。

心では泣いてました（笑）

時代はモノもサービスも「ネットから」が常識になりつつあり、今後その流れが止まることもないのですが、本当は顔をみて話をして提供するのが一番なんだろうな～と心から思います。

ということで、僕はネットを使って色々サービス提供をしていますが、サービスを受ける側の顧客としてはできるだけネットは使わないように心がけています（笑）

こんんちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

新年度になりましたね♪

今年は去年の続きですが、東京に行く頻度を増やしていこうと考えています。

昨年２回東京に行きましたが、今年は５月からスタートします。

　　　平成２８年　皮膚科診療（関東：東京・神奈川・埼玉・千葉）

　　　【日時】　平成２８年５月５日（木）

　　　【場所】　東京都葛飾区動物病院
　　　　　　　　　※東京駅から公共交通機関と徒歩で３０分以内
　　　　　　　　　　 詳細は申し込み後の入金確認後にお知らせします。

　　　【対象】　痒みを伴う皮膚病

　　　　　　　　犬種：ブルドッグ犬種（フレンチブルドッグの皮膚病、イングリッシュブルドッグの皮膚病）

　　　　　　　　　　　　シーズーの皮膚病

　　　　　　　　　　　　※その他トイプードル、チワワ、柴犬などはご相談ください。

遠隔診療についてはメリット＆デメリットの両方がありますが、参考例として直接診療後に遠隔診療で継続しているわんちゃんを紹介します。

　　　柴犬の遠隔診療　　平成２７年１１月５日に紹介した柴犬の皮膚病

この柴ちゃんの飼主さまは遠方に住まいのため、メールと写真で行う遠隔診療で継続治療しています。

先日（３月１９日）に送っていただいた写真があるので、ご紹介します。

今までの皮膚病が嘘のようですね。

こちらの飼主さまからは、近所の人から

「一瞬、前の犬は、亡くなって、新しい犬だと、思ったー！」

といわれたそうで、多くの人から驚かれているそうです。

今まで遠くから来院されているわんちゃんの改善後は受診が遠のいてしまい、「その後の経過はわからない」が通常だったのですが、遠隔診療をすることで再発を抑えてこういったうれしい言葉もいただくことができるようになりました。

獣医師として「仕事していてよかったな～」と感慨深いものもあります。

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックの平川です。

お久しぶりです。

つい最近のブログで「１０月はブログを過去最高ペースで更新しました！」とお話していたばかりですが、また再発しました・・・

「燃え尽き症候群」

当院は春から夏にかけて忙しくなり、１０月にピークがくるため自然と「１０月までがんばろう！」と意識してしまうせいか、１０月が終わるとスイッチきれてしまいます。

そう去年も、一昨年も１１月は燃え尽きてました。

大好きな下町ロケットをみてもブログを書く気力が湧かず・・・（笑）

ですが、「追い込んでこそいい仕事ができる」が持論ですので、気持ちを入れ替えてがんばります。

今回は当院を受診されたのが２年くらい前からなのですが、治るのが遅く、再発しやすい柴犬の治療症例を紹介します。

ポイントは

　〇痒みトラブルが多い
　〇診断名は膿皮症（抗生物質に反応する）
　〇血液検査などで主要な内分泌疾患は除外
　〇アレルゲン特異的ＩｇＥ検査で異常なし
　〇毛並みが悪い

当院が移転する前から受診歴があるため、約２年前くらいの初診時の様子からみてみましょう。

柴犬で起きやすい口唇の皮膚炎が認められます。

続いて、体幹の毛並みをかきわけてみてみます。

柴犬の本来の毛並みは「地肌が見えない」ですので、全体的に被毛が少なく、毛並みが悪いという状態です。

問題としては２つ、「投薬治療で改善するが、再発が多い」、そして「毛並みが悪い」です。

１～２年前までは湿疹・痒みを改善させることはできるのですが、この「なぜ毛並みが悪いのか？なぜ再発するのか？」を明確にして改善させることができませんでした。

そして再発のため９月に来院されました。

そのときの状態です。

以前は湿疹を抑える治療しかできませんでしたが、今は違います。

「なぜ皮膚炎になるのか？なぜ毛並みが悪いのか？」を含めたアプローチができます。

飼主さまに「これ、最近になって原因がわかりました。昔はできませんでしたが、今なら新しい治療ができます。今回はフワフワにしてみせますよ！」とお伝えして・・・・・・１ヵ月半後です。

毛を掻き分けても地肌がみえないほどフワフワです。

もちろん皮膚コンディションも最高に良い状態がキープできています。

柴といえばアレルギー、特にアトピーが圧倒的に多いのが事実ですが、これをアレルギーと診断しては迷走してしまいます。

おそらくですが、アレルギーと考えてステロイド系を使用すると迷走の原因になると思われます。

今回の診断と治療は教科書には掲載されていません。

そもそも教科書にすべて答えが掲載されていれば、世の中のほとんどすべての皮膚疾患がどこの病院でも適切に治療ができるはずです。

そうでない理由は・・・・・・・・

病気を教科書の情報だけで分類してはいけないということです。

医療は５感すべてを使った感覚と、創造性が最も重要だと思っています。

なので教科書はたま～にしか読みません（笑）