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【トイプードルの皮膚科診療】アトピー&脂漏性皮膚炎

2017.11.26

トイプードルのアトピー・アレルギーや脂漏症の治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

この1週間は大阪の学会参加、京都での遠隔診療と仕事を詰め込みすぎてブログ更新が滞ってしまいました。

遠隔診療については色々報告したいこともあるので、また改めて記事にしたいと思います。

今日はトイプードルの皮膚病治療の症例報告です。

【症例】

  4歳 トイプードル

【経過】

 〇1年前から継続する痒み

それでは初診時の状態です。

薬浴治療のために初診時に毛をカットしたため、全身カット後の状態を紹介します。

まずは全体像。

続いて、頸部とその拡大。

続いて、右前肢。

続いて、左前肢。

続いて、胸~腹部。

続いて、右膝の内側の拡大。

続いて、左内股の拡大。

脛~カカトの拡大。

それでは初診時から6週間後の状態と比較してみましょう。

もちろん毛が生えていますが、毛並みのよさ、そして毛をかきわけた皮膚コンディションの比較に注目してください。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

臭い、フケ、痒みともにほぼパーフェクトの改善が認められました。

トイプードルの皮膚病がみなこのタイプではありませんが、トイプードルの体質の1つとして非常に多い典型例といえます。

治療は非常に簡単でシンプルなアプローチで、投薬治療・スキンケア・サプリメントです。

スキンケアで重要なのはオイルとシャンプー、長期的な体質改善のためにはサプリメントがかなり効果的だと実感しています。

今日紹介したわんちゃんもすでに治療経過半年ほどすぎていますが、投薬治療を減らしつつもぶり返しにくい体質になっています。

当院で開発したスキンケア商品とサプリメントはオンラインショップでもお買い求めいただけます。

院内での薬浴で短期間で改善しますが、メールと写真で継続治療する遠隔診療でも十分改善できるタイプです。

お困りのわんちゃんはご相談ください。

なお、アレルゲン対策としての食事療法は行っておりません。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【0.1秒の診極め】原因不明の痒み~その後~

2017.10.14

トイプードルの痒みを伴う皮膚病治療に力を入れている皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

ちょうど1ヶ月前にトイプードルの皮膚病で「以前の病院で原因不明と言われた」というわんちゃんについて記事を書きました。

「治療後にこれだけよくなりました」ではなく、「今日来院されて、今日から治療します」という症例紹介でした。

 9月15日にUPしたブログ記事  【0.1秒の診極め】原因不明の痒み

心因性と診断し、2週間後、4週間後(先日)と受診していただき、予測通りの改善をみとめましたので治療後を紹介します。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

局所であるため、その拡大も比較して見ましょう。

右半身の大腿部外側にも同じような病変がありましたので、その比較も紹介します。

ガジガジとかじっていたため、局所的に毛がなくなっていましたが、4週間でほぼ100%の毛並みに戻りました。

前回の記事で書いたように診断は「心因性の痒み」です。

診断のための有効な検査は一切無く、「経験」だけです。

今回治療比較が4週間後の写真になっていますが、2週間後はどうだったのか?というと、ここが意外と興味深いポイントです。

実は2週間後の時点で飼主さまはこうおっしゃっていました。

「特にかわらず痒そう」

ただ、僕の診た目での診断は

「よくなってます。診断は心因性、方向性は変えず1種類お薬を増やしましょう」

でした。

その次の3回目の診察が上の写真の通りで、明らかな改善が認められています。

ポイントは3つ、

①初診時の診断
 原因が心因性の場合、その他の治療アプローチでの改善はほぼ見込めません。治療方針のブレをさけるためにも初診時に把握するのがベストです。

②押し切る治療方針
 飼主さまの見ていることと、獣医師が診察で診なければいけないポイントが必ずしも一致するとは限りません。そして治療方針が合っていることと、飼主さまの評価がリンクするとも限りません。
 飼主さまの「よくなっていない」という判断は一つの評価として受け止めますが、診るべきポイントを押さえると「改善している」と評価することは可能です。ブレてはいけません。

③微調整の手段を準備しておくこと
 今回は初診時にすでに「再診時に改善が不十分だったときの次のプラン」を用意していました。その改善のための治療プランが初診時の治療アプローチの変更ではなく、「追加治療」であることが初診時にわかっていることがとても重要です。

基本的で簡単なようですが、本当はかなり大変です。

それでは今回の治療で必須のサプリメントを紹介します。

 ヒーリングケアLFプラス

です。

トイプードル、シーズー、ヨークシャーテリア、ダックスなどのわんちゃんで非常によく使っています。

こちらの商品は以下のオンラインショップからお買い求めいただけます。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【0.1秒の診極め】原因不明の痒み

2017.09.15

トイプードルの痒みの診断・治療に力を入れている犬の皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今日紹介するのは本日来院されたばかりのわんちゃんのため、治療後の比較写真はありません。

実際よくなるかどうかは別ですが、診断が非常に早かったのでご紹介しようと思います。

【症例】

 トイプードル 1歳弱 女の子

【経過】

 〇3ヶ月前から繰り返すかゆみ
 〇他院受診するも「原因不明」
 〇抗生物質とステロイドで緩和されるも、投薬中止でぶり返す
 〇処方&再発を繰り返したため、原因追及のために当院受診

それでは今日の初診の状態を紹介します。

一見普通のトイプードルちゃんですね。

早速痒みがでている部位をみてみましょう。

この上の写真では主に3つの部位が痒みをだしています。

2箇所は腹部の側面、脱毛している?ようにみえる部位です。

拡大してみましょう。

上の写真で2箇所脱毛してる?ようにみえる場所がわかりますか?

そのうちの1箇所を拡大してみましょう。

かなり集中的にかじっているため、地肌がみえています。

もう1箇所は右後ろ足の側面、太もも~膝~アキレス付近を広範囲にかじっています。

拡大してみましょう。

見慣れていないとわかりにくいですが、まわりの毛よりもみじかくなっているため、相当は範囲をかじっているのがわかります。

それでは反対の右半身をみてみましょう。

左半身と異なり、最近になって1箇所痒がるようになったそうです。

まずは痒みの強い左半身の2箇所の病変部と同じような部位を拡大してみましょう。

まったく何もありません。

それでは右半身の痒みが強い部位を拡大してみましょう。

ここだけ集中的にかじっているのがわかります。

一応顕微鏡で菌がいないか、寄生虫がいないか・・・とみますが、実は検査をするころには診断は決まっていました。

そう、「心因性」です。

心因性の診断を下すポイントになったのは各種検査ではなく、診察室でわんちゃんに近づいたときに見せたわずかなリアクションがきっかけです。

その0.1秒ほどのわずかなリアクションで「あ、この子の性格は心因性の掻痒を引き起こすタイプだ」と確信できました。

もちろん皮膚をよくみることでも心因性の特徴が数多くでていますので、診断は非常に簡単です。

カルテ情報をみて、飼主さまからお話をきいて、わんちゃんをチラッとみて・・・心因性の診断はここでほぼきまります。

簡単とはいいましたが、心因性の診断には根拠がありません。

あえていうなら「根拠は経験値」、検査がないがゆえに経験で判断するしかありません。

正しいかどうかの判定は難しいのですが、きっと改善すると思います。

参考までにこういった症例には3つほどの治療プランを提案するのですが、そのうちの1つが最も重要なヒーリングケアLFプラスです。

あと2種類は症状にあわせて併用しながらコントロールしていきます。

トイプードルやシーズーには非常に相性がいいため、きっといい結果がでると思います。

オンラインショップでお買い求めできますので、同じような症状の方はぜひお試しください。

 

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【トイプードルの皮膚科専門外来】原因不明の脱毛症

2017.09.12

愛知・名古屋エリアで皮膚病治療に力を入れている皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

当院では痒みを伴う皮膚病治療に力を入れていますが、ときに「痒みを伴わない脱毛症」のわんちゃんも来院されます。

ただ脱毛症は痒み疾患と異なり、原因が特定できないことも珍しくありませんし、結果(発毛)がでるかどうかも予測できないこともあり、診療としては難しいジャンルです。

今日はそんな難しい脱毛症の中でも非常に興味深かった症例を報告します。

【症例】

 トイプードル 約1歳

まずは初診時の状態を紹介します。

一見全く問題ないトイプードルちゃんにみえますね。

それでは脱毛部位を順次みていきましょう。

まずは右耳とその拡大(合計3枚)。

続いて、左耳です。

続いて、右後ろ足です。

続いて、左後ろ足です。

最後に、尾です。

治療後の状態と比較してみましょう。

※画像をクリックすると大きくすることができます。

非常に綺麗になりましたね。

100%回復といっていいと思います。

今回のポイントは

①原因がわかったこと(確定は不可能ですが、まず間違いなくそうと判断できた)
②改善が十分に見込めた
③改善が早かった

です。

こういったタイプの脱毛症、トイプードルに非常に多く認められます。

そして原因不明のことが多いのですが、原因不明でも打つ手はあります。

前回の記事で紹介した柴犬の耳の脱毛も同様です。

当院ではスキンケア商品・サプリメントの使用を含めた業務提携をしている病院にはこういった症例の治療アプローチについて解説しています。

興味のある方は専用フォームからお問い合わせください。

※皮膚科のない個人動物病院向け

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【トイプードルの皮膚病治療】スキンケアとサプリメントが重要な脂漏性皮膚炎

2017.05.21

トイプードルの脂漏性皮膚炎の治療に力を入れている皮膚科治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

春のピークも過ぎ去り、通常モードになってきましたので、症例報告を再開していきます。

それでは今日はトイプードルの典型的な皮膚病の一つ、脂漏症の症例報告です。

【症例】
 トイプードル    9歳2ヵ月    女の子(避妊済)

【症歴】

 〇1歳から発症

 〇過去の治療はステロイド、クロルヘキシジンシャンプー、ケトコナゾールなど

それでは初診時の状態をみてみましょう。

続いて、身体を右側面からみてみましょう。

続いて、頚部です。

同じく頚部をやや右側からみてみましょう。

続いて、左の耳です。

続いて、右前肢です。

続いて、左前肢です。

続いて、身体の左側面、腹部~大腿部にかけてです。

同じく太もも外側の拡大です。

続いて、右後肢の内側です。

同じく、右後肢の膝~スネにかけての写真です。

同じく右後肢の甲~足首の部分です。

かなり重度の脂漏性皮膚炎ですが、トイプードルでよくある典型的な状態でもあります。

病気としては特別なものではなく、治療は非常にシンプルです。

それでは治療後との比較をみていみましょう。

※画像をクリックすると大きくすることができます。

まずは頚部です。

毛がのびていて、皮膚がみえにくいため、まだ被毛が伸びきっていない状態の比較もだしてみます。

続いて、左耳です。

続いて、右前肢です。

続いて、左前肢です。

続いて、身体の右側面です。

続いて、右後肢の内側です。

同じく右後肢の膝~スネの部位です。

このスネの部分ですが、被毛が長くなって、皮膚コンディションが見えにくいため、治療途中をお見せします。

かなり綺麗になっているのが伝わると思います。

続いて、右後肢の足首~甲にかけての部位です。

同じく治療途中の状態をみてみましょう。

かなり皮膚コンディションが改善しているのがわかると思います。

トイプードルの痒み・皮膚トラブルにはさまざまな要因があり、どこに力をいれて治療すべきかは症例によって異なります。

投薬メインの場合もありますし、スキンケアメイン、サプリメントが重要なこともあります。

当院ではありとあらゆる角度からのアプローチで高い治療成績をだしています。

差のつく治療成績のポイントがスキンケアとサプリメントです。

遠方の飼主さまでもご利用いただけるようにオンラインショップでも取り寄せることができますので、お困りの方は一度ご検討ください。

さまざまな商品がありますが、トイプードルであればヒーリングケアLFプラスが含まれた「掻く・舐めるといった痒み治療のために開発されたスターターセット」が最も適していると思います。

投薬治療と併用することで、今まで以上に高い治療成績をだすことが可能です。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

トイプードルの膿皮症治療

2017.03.24

トイプードルの皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

梅雨・・・・・・・昨年同様に雨の降らない梅雨ですね。

ただ気温があがってきて、湿疹の出やすい季節になっています。

さて、今日はそんな梅雨~夏に多くなる湿疹タイプの皮膚病、『膿皮症』の症例報告です。

【症例】

 トイ・プードル   7歳6ヵ月   男の子(去勢済)

【症歴】

 〇1年前から発症

 〇過去2件の動物病院で膿皮症と診断されるも改善されず

それでは初診時の状態をみてみましょう。

続いて、頚部です。

同じく頚部の湿疹の拡大です。

続いて、胸~腹部です。

同じく胸の湿疹の拡大です。

続いて、背中です。

同じく、背中の湿疹の拡大です。


同じく背中の湿疹の拡大です。

ほぼ全身に無数の湿疹がありました。

それでは8週間後の状態と比較してみましょう。

※写真をクリックすると大きくすることができます。

湿疹はなくなり、非常に綺麗になりました。

当院での診断ですが、過去の2件の動物病院の診断と同じく「膿皮症」という診断です。

このタイプの場合は大きく分けて2つのことを考えます。

「できた湿疹を治す」ための治療法と、「できないようにする」ための治療です。

というのも、できた湿疹を治すための治療である抗生物質は、「湿疹ができる原因は治さない」からです。

簡単にいうと、「抗生物質を止めると再発する」です。

当院では治療と、再発予防の両方にアプローチできるようにしています。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

アロペシアXと診断されたトイプードルの脱毛症

2017.02.25

ポメラニアンやトイプードルに非常に多いアロペシアX(毛周期停止)の治療に力を入れている皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

この1年、アロペシアXのポメラニアン、トイプードルのわんちゃんの受診が非常に増えてきています。

以前は数ヶ月に1件程度だったのですが、この1年は月1件以上のペースで来院されています。

アロペシアXの治療は非常にデリケートのため、「生える・生えない」だけではないさまざまな視点から診ることが必要ですが、当院では選択肢の1つとして積極的な治療を提案しています。

※治療しない選択肢も同時に提案します。

今日はそんなアロペシアXに関する症例報告です。

【症例】

 トイプードル    6歳10か月     男の子(去勢済み)

【症歴】

 〇2歳から毛が薄くなり、「アロペシアXの疑い」の仮診断

 〇遠方の病院を受診し、投薬治療により発毛を認める

 〇再び脱毛がはじまったが、以前の動物病院が閉院したことで当院受診

まずは初診時の状態をみてみましょう。

続いて、頚部。

続いて胸~腹部。

続いて、身体側面。

続いて、背中。

最後に後ろから。

それでは初診時から14週間後(治療期間12週間)の状態と比較してみましょう。

※画像をクリックすると大きくすることができます。

部分的に薄い部位も残っていますが、正常の70%くらいまで改善しています。

また、「脱毛の進行とともに生えている毛が薄くなってしまった」ということでしたが、元々の「濃い毛」が再生してきました。

今回の症例のポイントはいくつかあります。

①2才のころの脱毛はアロペシアXだったのか?

②一旦改善したが、そのときの処方内容はなんだったのか?

③初診時に何を疑ったのか?

④初診時に何を検査したのか?

⑤当院で行った12週間の投薬治療は何か?

⑥今後は?

です。

ではまず①の「2才の脱毛はアロペシアXだったのか?」について。

正直なところわかりません。

ですがアロペシアXの可能性が高いのでは?と思っています。

では②の「一旦改善したときの処方内容は?」です。

残念ながら色々なお薬を混ぜて処方されていたようで、飼主さまもわからないということでした。

今となっては確定できないことですが、有名な動物病院でもあったので、「おそらくこんな処方だったのでは?」とイメージするものはなくはありません。

では③の「初診時に何を疑ったのか?」です。

もちろんアロペシアXを疑います。

そして同時に甲状腺機能低下症、副腎皮質機能亢進症も十分に疑うべきです。

では④の「初診時に何の検査をしたか?」です。

甲状腺と副腎の評価を行いました。

では⑤の「12週間の投薬治療」についてです。

実は、

甲状腺ホルモン剤を処方しました。

もちろん甲状腺ホルモン濃度が明らかに低下していたためです。

しかし皮膚科や内分泌疾患の著名な先生たちはこのように注意されます。

『アロペシアXの症例に甲状腺ホルモン濃度測定を行い、ホルモン濃度のわずかな低下を甲状腺機能低下症と誤診して、長期間甲状腺ホルモン剤を処方されて脱毛したままの症例をみますが、いくら処方しても毛は生えませんからね。あれはユーサイロイド(偽甲状腺機能低下症)です。注意しましょう』

※偽甲状腺機能低下症・・・甲状腺ホルモン濃度は甲状腺機能低下症でなくとも下がる場合もあり、検査結果で「本当は甲状腺機能が正常であるのに、その他の要因でホルモン濃度が低下した状態であり、投薬の必要はない」

皮膚科や内分泌セミナーで「陥りがちな誤診」としてよくある話なのは重々承知した上で、飼主さまにも同様の説明した上で治療方針を決定しました。

最後に⑥、「今後は?」です。

確かに一気に被毛の再生が認められましたので、「甲状腺機能低下症の診断&治療があっている」という見方もできます。

しかし個人的にはアロペシアを強く疑い、今回の甲状腺の内服治療も「3~6ヶ月で改善がなければアロペシアXと考えましょう」として処方したので、正直なところ「生えたんだ!?」とちょっと驚きでした。

そして確かに生えたのですが、「アロペシアXではない」とまではいえません。

甲状腺機能低下症+アロペシアXの可能性もありますし、アロペシアX単独の可能性もなきにしもあらずです。

まだ3ヶ月なのでどちらともいえないでしょう。

被毛がほぼ100%まで改善し、それがずっと続けば甲状腺機能低下症単独を考えますし、今後再び脱毛がはじまればアロペシアXを疑うべきだと思っています。

診断・治療は時に紙一重です。

検査結果、一時的な治療結果ともに信用しすぎず、常に1歩さがって全体を見渡しておく必要がります。

また報告する機会を作りたいと考えています。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【トイプーの皮膚病治療】退職される獣医師の紹介症例

2017.02.08

トイプードルのアトピー・アレルギー膿皮症・脂漏症・マラセチア性皮膚炎・脱毛症などの皮膚病治療に力を入れている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今日紹介するのは三重県の随分遠い南の方から受診されたトイプードルのわんちゃんです。

当院を受診するキッカケが印象的で・・・

来院された飼主さまは、この子が子犬のころからずっと同じ先生に診てもらっていたのですが、

その先生が動物病院を退職されるということで、最後に当院受診をお勧めされたそうです。

【症例】

 トイ・プードル 5歳 女の子(避妊手術済)

【経過】

 〇3年前から1度も改善するのことのない皮膚病

 〇アミノ酸系療法食による食事療法を継続中

 〇かかりつけ動物病院の先生からの紹介で当院受診

 〇過去に抗生物質を3種類変更しながら服用するも改善しない

それでは初診時の状態をみてみましょう。

まずは全体から。

続いて、左目。

続いて、口唇(左)。

続いて、右前腕(肘の屈曲部)。

続いて、腹部。

続いて、前肢の指の間。

続いて、左後肢先端。

わかりやすい写真ではなかたので掲載しませんでしたが、背中全体にも湿疹が認められました。

この初診時から3ヶ月少し、治療後の状態との比較をみてみましょう。

※画像をクリックすると大きくすることができます。

痒み、湿疹ともにほぼ消失しています。

もちろんこの3年間でベスト!と喜んでいただき、「もっと早くここに来ればよかった」とおっしゃっていただけました。

今回の皮膚病治療のポイントですが、全体を1つの皮膚病として捉えないことです。

「皮膚が弱い」という意味では一つですが、治療の上では大きくわけて2つあります。

そのため何か1つの特効薬、魔法のようなお薬で全身改善させることができるわけではありません。

パーツの組み合わせのように、同時に複数のパーツをピタッと合わせることでここまで改善することができます。

そして大事なことを追加しておきます。

当院が非常に重要視している食事療法ですが、このわんちゃんが継続していたアミノ酸系療法食は・・・・・

理由を丁寧に説明した上で変更していただくことにしました。

もちろん今食べているドッグフードは、普通にペットショップで販売されている一般食です。

そしておやつなどの食事制限はなく、何を食べてもかまいません(笑)

大事な大事な食事療法、本当の食事療法が飼主さまには伝わっていると思います。

投薬治療も重要ですが、治療と再発予防に必要なのがスキンケアとサプリメントです。

今回のわんちゃんにも処方して継続してもらっています。

また当院ではこのようなタイプのわんちゃんに遠隔診療に対応しています。

他の症例に比べてコントロールは非常に難しいタイプですが、遠方にお住まいの方でお困りの方はご相談ください。

今回は獣医師の先生から紹介されたということで、とてもプレッシャーのかかる診察でした。

もう退職されたということでご連絡はとれないのですが、ご期待に応えることができてよかったです。

ご紹介ありがとうございました。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

トイプードルのアロペシアX(毛周期停止)の改善症例

2016.10.06

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

今日はトイプードルの代表的な脱毛症、アロペシアX(毛周期停止)の治療症例報告です。

実は昨年にも紹介したわんちゃんですが、その後の経過です。

   平成27年10月に紹介したときの記事

【症例】

 トイプードル 5歳 女の子(避妊済み)

【経過】

 〇2年前からの脱毛

それでは初診時の状態です。

去年の記事では「あと半年後には・・・」とかきましたが、実際はあれから1年です。

※写真をクリックすると拡大してみることができます。

かなり時間がかかっていますし、まだまだ少ない部分もあるのですが、これでも随分と改善してきました。

そもそもアロペシアX(毛周期停止)は治療困難な病気の一つで、さまざまな治療方針がありますが、簡単に生える治療はありません。

その中でここ数年は治療成績が高くなってきて、かなりの確立で被毛の再生ができるようになってきたのですが・・・やはり脱毛症の中でもアロペシアXは治療成績が読めない部分がありますね。

今回も比較的初期に「おっ!いけるか!?」と思ったのが昨年の10月だったのですが、そこから低迷期に入り・・・・・・・・この3ヶ月くらいでようやく生えてきました。

初診時が昨年の夏なので、1年かけてようやくです。

このアロペシアXという脱毛症は古くからポメラニアンで時々発症する有名な病気で、最近ではトイプードルでも発症しやすい脱毛症です。

治療の必要性については人それぞれ意見があると思うのですが、個人的には

「ここ(当院)で治療しなければこの子の毛並みが戻るチャンスは2度とない。自分がやらねば誰がやる?」

という最後のクリニックの使命感で治療の希望に全力でこたえるようにしています。

僕も加齢とともに薄くなったら全力で抵抗する予定です(笑)

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

トイプードルの脱毛症~アロペシアX~

2015.10.23

こんにちは、四季の森どうぶつクリニックです。

秋が深まっているのですが、晴れた日の日中の車の中はまだまだ暑さも感じますね。

では今日は当院の症例報告にはあまり出てこない「脱毛症」についてです。

脱毛症と一言にいっても原因はさまざまなのですが、一般的に治療成績がでにくい脱毛症として「毛周期停止(少し前までアロペシアX)」という病気があります。

今回はそのアロペシアXの中でもさらに「治療反応が悪い」と評されているトイプードルのアロペシアの症例を紹介します。

地肌も見えますし、横から背中のラインがすけてみえるほど被毛が薄いのがわかります。

治療開始から2ヵ月後です。

非常に綺麗な被毛が再生してきました。

まだ局所ですが、まずこれでうまくいくと思います。

治療成績がでにくいアロペシアXですが、最近はかなり治療成績が高くなってきました。

選択肢としてはかなり積極的な治療と、やや消極的な治療の2パターンあるのですが、ある組み合わせの相性がいいことに最近気づきました。

根拠はないんですけど、いけそうな感触です。

半年後にはいい結果がだせていると思います。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

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