こんにちは、四季の森どうぶつクリニック院長平川です。

先日知り合いの先生から「掲載されている症例報告の詳細について・・・特に診断名を！」と聞かれたので、過去に紹介した症例を用いて皮膚科診療におけるアプローチについて書いてみます。

今回解説する症例は、随分前に紹介したチャイニーズ・クレステッドドッグの皮膚病です。

治療前、治療後は前の記事を参考にしていただきたいのですが、今回は初診時にどこまで診極めることができるか？をメインに解説していきます。

まずは来院時のカルテ情報として、１歳８ヶ月、女の子（未避妊）のチャイクレです。

これが１０歳こえてはじめて皮膚疾患になったトイプードルであれば内分泌疾患を疑いますし、２歳の柴犬ならアレルギーを疑うのですが、今回は「若いチャイクレ」という条件でそう多くないパターンですから、犬種として・・・と考えるにはまだ十分な情報とはいえません。

さて、メインの症状は痒み、背中以外ほぼ痒みがあります。

主に手首、お腹、目、口、鼻、耳です。

初診時の状態を病変ごとにみてみましょう。

目、鼻横、口唇に左右対称性の皮膚炎が認められます。

まず疑うべきはアレルギー性疾患、年齢や統計学的にはアトピー性皮膚炎＞食物アレルギーと考えました。

続いて、前肢をみてみましょう。

右前肢全体、

腕全体的にかむ症状が認められますが、もっとも診た目で重症なのが手根（手首）のやや内側部分です。

続いて、左前肢をみてみましょう。

同じく左前肢の肘のあたりです。

アレルギー性皮膚炎の症状の一つに四肢の関節の痒みがあるため、これもアレルギーを疑う所見・・・なのですが、

しかし、ここでワンポイント！

この病変で「顔がアレルギー疑いなので、ここもアレルギーか？」と考えてしまうのはこの後うまくいかない原因になります。

たしかに左前肢の肘付近の痒みは顔と同じく「アレルギーを疑う」でいいと思うのですが、右前肢の手首の病変部で違和感を感じました。

もちろんアレルギーで手首の痒みが認められることもあるのですが、潰瘍化するほどの痒みは通常認められません。

しかも左前肢の手首には認められない・・・・・・・

ここで候補にあがるのは「心因性」です。

飼主さまからの話や、診察室での行動で心因性を疑うことはなかったのですが、診た目の特徴で心因性を候補にあげました。

続いて、腹部です。

腹部もアレルギー性皮膚炎が認められる部位のためアレルギーも考えなければいけないのは事実ですが、その前にこの病変であれば「細菌性皮膚炎（膿皮症）」を考えます。

アレレギーは関係していない・・・とはいえませんが、他の病変部との絡みで「アレルギーの関連した・・・」なんて考えてしまうと躓く原因になってしまうため、まずは細菌性皮膚炎として治療方針を組み立てます。

実施した検査は

　〇一般皮膚検査・・・ニキビダニ陰性、カイセン陰性、ブドウ球菌＋、マラセチア＋
　〇一般血液検査・・・異常なし

この２点は当日検査結果がでました。

　〇甲状腺検査・・・正常値
　〇特異的IgE検査・・・環境アレルゲンに対するIgE上昇あり
　〇細菌培養＆感受性検査・・・一部抗生物質に耐性あり

この３点は検査センターに依頼したため、後日検査結果がでました。

当日に飼主さまにお伝えしたことは、

　〇顔、四肢の痒みはアレルギー性皮膚炎を疑う。その中でもとくにアトピー＞食物アレルギー
　〇右の手首の約１センチの病変部だけはアレルギーではなく、心因性を疑う
　〇腹部は細菌性皮膚炎

以上のことから、もし想定の範囲内であれば・・・ですが、まずは抗生物質で腹部の湿疹を治療します。しかし効果のある抗生物質を服用すべきですので、感受性検査の結果をみて投薬開始としましょう。ただし抗生物質では腹部の湿疹とそれに関する痒みの改善はありますが、その他特に顔や四肢の病変部は細菌感染ではないため、全体的な痒みの改善は期待できません。腹部の湿疹が治り次第ステロイドを併用することで全体的な痒みの改善が認められるでしょう。そして最後に残るのが右の手首、ここだけは細菌感染でもアレルギーでもないので、初期の治療にはまったく反応せず最後まで残ります。残ったことを確認して心因性に対するアプローチを併用していきしましょう。心因性に対する内服治療もいくつか選択できるので、１種類で改善なくても２種類目、３種類目・・・と変えていきます。

・・・と思いますが、まだ検査結果が出揃っていないため、あくまで最初の予測です。

とお伝えしました。

そして検査結果が出揃い、診断は犬アトピー性皮膚炎、耐性菌による細菌性皮膚炎と診断しました。

右手首の心因性疑いですが、これは検査がないため治療結果で考えていきます。

治療は初診時の予定通り、スタートは抗生物質＆抗ヒスタミン剤の内服、外用療法を開始しました。

２週間で腹部の湿疹が消失したため、３週目からステロイドの内服を開始。

治療開始から約５週間後、やはり手首のみまったく改善が認められないため心因性に対する内服治療を開始。

心因性に対する治療では１種類目で改善が認められず、むしろ悪化が疑われたため２種類目に切り替えました。

右手首は１種類目ではまったく改善しませんでしたが、２種類目に切り替えたところわずか１週間で潰瘍がなくなり、被毛が再生しました。

以上の治療経過から右手首はやはり「心因性」と判定できると考えました。

実際はステロイドの使用量を工夫したり、ステロイドにより湿疹がわずかに再発したため休薬期間を設けたり・・・すこしずつ変化をくわえています。

そこは状況に応じて、まさに診極めとテクニックかな？と思います。

今回は「診断名をしっかりつけて治療に望む」でしたが、医療は診断名がすべてではありません。

診断まで複数のステップを踏み、時間がかかる場合は診断名をつけるまえに治療開始しなければいけないこともありますし、典型的な検査結果がそろわず教科書的な枠組みに当てはまらないこともめずらしくありません。

そういった場合でも治療結果をだすのも医療ですから、「診断名が一部不確定」で治療方針を組み立てる力も重要です。

次回は「一部診断名不確定」でも治療方針は立てて、結果も出す！というテーマで紹介します。

※一部わかりにくい部分があるかもしれないため、後日見直しながら書き直します。