宜しくお願い致します。

痒みを伴う犬の皮膚病治療を専門的に行う皮膚科動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今年のドクターXも人気でしたね～。

「失敗しないので」といえるように・・・・・の前に、年末恒例の反省会です

前回のブログで第１回反省会を開催しましたが、今晩も第２回反省会です。

普段成功症例しか掲載していませんが、反省すべき症例がないわけではありません。

最近も「あぁ、なぜあのときこれができなかったのか」と反省した症例がありました。

それは２年位まえから通院しているトイプードルの症例です。

２年間ずっと改善していないわけではなく、ある程度の改善効果をだしつつ、治療内容の微調整をしていました。

そして２ヶ月くらい前から心因性に対するある治療を追加したところ、今までになく改善が認められました。

約２年前の初診時の診断と、現在の診断・治療方針が異なるわけではないので、「もっと前からこれをやっていれば・・・」というのはなくはありません。

では初診時にその心因性のアプローチが思いつかなかったのか？というと、そうではないのです。

実は、初診時の時点で「心因性あり」判断して、初期治療の中に今回処方した投薬治療は入っていました

ただ、約２年前は期待した効果を出すことができず、飼主さまからの評価もかんばしくなく（あまりよくならない）、処方から一旦撤回となったのです。

そしてそれから１年以上経過して、「やっぱりもう１度」となって再処方するという流れでした。

上記の通り、治療結果は良好で飼主さまからも「よくなっている」と評価をしていただけました。

さて、ここで問題です。

なぜ初期治療のときに効果がでず、今効果がでているのか？

やはりそこは「パズルのピース」と一緒です。

１つのピースの位置が正しくても、周りのピースが間違っていると完成しないのがパズルです。

皮膚病の投薬治療も同じくで、選択したお薬（ピース）が正しくても併用している薬（周りのピース）にズレがあるとまったく治療成績がでないことがあります。

このわんちゃんでも同様でした。

１年以上前に処方したときに併用していた治療内容にわずかなズレがあったがゆえ、期待した結果がでなかったのだと思います。

そして、そこから微調整を重ねた今だからこそ、フィットしてよい結果につながったのだと思います。

今日も足りない隙間を埋めるピースをはめる微調整をしましたので、来年の再診が楽しみです。

心因性の治療はタイミングが大事です。

心因性の痒みだけが浮き出るような前治療を行ってからピンポイントで追加治療しなければ純粋な評価ができません。

その処方のタイミング、事前準備が難しいのです。

さらに、効果を引き出すための適切な投薬量がわんちゃんによってまったく違うので、薬用量に相当悩みます。

悩んでも適切な投薬量がわかるわけではないので、結局段階的に増やすしかないのですが、少ない量で効果がでなくても撤回しないことが重要です。

①心因性の診断をして、②薬（心因性）の処方にも関わらず、③効果なしであっても撤回せず、④薬の増量に向かう。

当たり前のようで、実はこの④が難しいのです。

④を選択して改善したらまぁいいのですが、改善しなければ「ヤブ」と怒られても仕方のない状況です。

ただ、大事なのは④で改善がなくても心因性の撤回は絶対にしません。

なぜなら記の症例のように効果がなくても、あとから再度「やっぱり処方します」で改善するケースもあるためです。

もちろんこの精度をあげていくのが診療なのですが、毎回パーフェクトなわけではありません。

心因性は本当に難しいですね。

来年は治療の「一旦撤回」、「再開」がないように精度をあげていきたいと思います。

また、この心因性の治療成績をあげるために、新しい改良版「ヒーリングケアＬＦプラス」を来年から登場させる予定です。

予定は１月中に以下のオンラインショップに登録する予定です。

メリークリスマス♪

痒い皮膚病治療を専門に行う皮膚科動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

今年もいよいよカウントダウンであと７日、診療日はあと１日半で終了です。

イブの夜は年賀状の住所書きで日付をまたぎ、２５日クリスマスは反省会です。

さて、今年もあとわずかですので、毎年恒例のとしている１年の振り返りとして反省会を開きたいと思います。

今年の反省もいつもどおり、「十分な治療成績がでていない症例」からはじめなければいけません。

複数頭いるのですが、その筆頭が「３年前から治療継続しているフレンチブルドッグ」の症例です。

ただ、３年前から治っていないわけではありません。

３年前の初診時はたしか約３ヶ月で随分とよくなり、その後も年単位で徐々によくなって今年を過ごしていたところ・・・・・・夏ごろから急にコントロール不能になりました。

初期治療にもどっても改善が認められず、あれこれやってもうまくいかないため、苦肉の策で「ステロイド」を併用したところスッキリ改善・・・・「これでいいとは思わない」と伝えつつステロイドを減らすことにしました。

ところが今日、「ステロイド減らしたらやっぱり痒みが強くなった！」というので受診してもらったところ、確かに全身真っ赤！！

ここ数ヶ月で顕微鏡検査、培養検査、血液検査、食事変更・・・・・思いつくことを色々やったあとなので頭の中ではほぼ追い詰められた状態でした。

「再びステロイドか？」

と思いましたが、

「フレンチにステロイドを使っている症例がどれだけいる？これだけフレブルがいても、ステロイド使っている症例が１例もいないにも関わらずいまさらステロイドか？」

と考え直し、

「何か見落としているのかもしれない」

と、何度も行った顕微鏡検査から再検査することにしました。

すると・・・

いた！！

・・・・・・・寄生（ダニ）でした。

いいわけですが、今までもなんども探したんです（＾＾；

ただ、このダニは見つかりにくいのが特徴です。

良くも悪くも、ステロイドを使ったことにより増えて、見つかったのかもしれません。

年間２００頭近くの皮膚疾患をみていますが、継続治療中にダニをもらったわんちゃんははじめてみました。

決して起こらないことではないのですが、なにせ稀なので盲点でした。

それでも基本に忠実に検査を繰り返したのでよかったです。

普段は「診断は一瞬」といい、経験を積むことで瞬間的な判断を重視していますが、いつになっても初心・基本を忘れてはいけないな、と改めて思いました。

また時間があるときに１年の振り返り第２弾を書きたいと思います。

痒みを伴う皮膚炎・皮膚病治療に力をいれている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

さて、１２月に入り街の雰囲気も随分かわりましたね。

当院もクリスマスモードに飾り付けてみました。

普段飾りっ気のない病院ですが、この時期限定です。

近況報告です。

１２月１０日に東京都品川区で開催する皮膚科診療ですが、定員に達したため受付終了としました。

東京での遠隔診療に限らずですが、当院を受診されるわんちゃんの半分以上の子が「アポキルを服用してもよくならない」という状況で来院しています。

来週末開催の品川での皮膚科診療でも半数のわんちゃんが「アポキル服用中でもかゆい」という状態です。

うまくいくかはやってみないとわかりませんが、アポキルが効かないときにはいくつか定番のパターンがあります。

「アポキルが効かない」ではなくて、「アポキルではない」と考えることができればまた違うアプローチが生まれます。

木を見て森を見ずにならない診療が大切です。

今回も静岡市あん動物病院の大石先生と一緒に診させていただきます。

 

犬の痒みを伴う皮膚病治療に力をいれている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

当院では投薬治療のサポート、投薬治療を減らす目的のためにさまざまな治療アプローチを行っています。

その一つ、今の皮膚科医療ではあまりスポットがあたっていない「心因性」の痒みトラブルがあります。

もちろん適切な診断、適切な投薬治療があってこそですが、サプリメントも非常に役に立つアプローチです。

当院では必要不可欠なサプリメントとなっています。

今年の６月に開発した「ヒーリングケアLFプラス」ですが、非常に好評で継続使用の方が予想以上に増えています。

多くの方の利用があることにより、さまざまな成分を利用できるというメリットもあるため、今回２回目の発注にあた新しい成分を追加してみることにしました。

新しい成分は【　L-テアニン　】です。

L-テアニンはお茶に含まれるうまみ成分で、ストレス緩和・リラックス作用があることが報告されています。

この成分の追加で新しいヒーリングケアは

　ラクティウム　：　ストレス緩和・リラックス作用・睡眠改善

　ラクトフェリン　：　抗菌、抗アレルギー、アトピー改善、免疫改善、ストレス緩和

　L-テアニン　：　ストレス緩和・リラックス作用・睡眠改善

となりました。

しばらくは従来のLFプラスと併売していきます。

まだ準備中のためオンラインショップには並んでいませんが、ご希望があれば備考欄にご記入ください。

ヒーリングケアLFプラス単独、２袋セット、スターターセットでのご注文時に対応できます。

１１月１９日（日）は大阪グランキューブで開催される動物臨床医学会に参加しますので、ご興味のある先生はお声かけください。

当院のスキンケア商品、サプリメントは以下のサイトからお買い求めいただけます。

関東（東京・神奈川・千葉・埼玉）や関西（大阪・兵庫・京都）エリアといった遠方にお住まいの方にも皮膚科診療を提供している皮膚病治療専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。


ブログでのご案内が遅くなりましたが１０月２９日（日）は東京都品川で、１１月２１日（火）は京都市で皮膚科診療を行います。

ただ、東京での開催は告知から１週間ほどで定員に達してしまい、その後の問い合わせも多かったため１２月１０日（日）に追加開催することにしました。


すべての皮膚疾患が遠隔診療の適応になるわけではないのですが、ご希望の方は一度お問い合わせください。

フレンチブルドッグ、シーズー、チワワ、トイプードルといった典型的な難治性皮膚病の治療に力をいれている皮膚科専門動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

当院では静岡市のあん動物病院で皮膚病治療での診療提携を行っております。

来月、その取り組みの一環として、実際に診療補助を行うことにしました。


【日時】

　平成２９年１１月７日（火）

【場所】

　静岡市　あん動物病院

【対象】

　痒みを伴う典型的な皮膚疾患

※フレンチブルドッグ、シーズー、トイプードル、チワワなど
※典型例でない場合は要相談となります。


診療場所も処方もすべてあん動物病院での継続通院で行い、当院からは初診時の診療補助を行う予定です。

静岡市および近隣であん動物病院へ通院可能な方は、あん動物病院へ直接お問い合わせください。

当院からの診療補助は完全予約制で、当日の対応時間が限られていますので、必ず事前にお電話でご予約ください。

※ご予約なく来院された場合はになりますのでご注意ください。

四季の森どうぶつクリニック

犬の皮膚病治療に力をいれている動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

先日、「皮膚病が治らない理由①」と書いたころ、以外にも知人の先生から好評を得ることができました（笑）

ということで、今回は第２弾として「膿皮症」に絞ってお話していきたいと思います。

キーワードは「そもそも」です。

①そもそも「本当に膿皮症？」

内科の先生が風邪の診察をするのと同じくらい犬の皮膚病では一般的な病気で、膿皮症を診たことない先生はきっといないと思います。

診た目もかなり特徴的なものがあり、誰もがしっているものです。

が、しかし・・・・膿皮症を診た目で判断すると痛い目にあいます。

１０人の院長がいて、１０人が診た目で「膿皮症」という病変でも、膿皮症ではない症例がいます。

もちろん膿皮症の治療をやってみうまく治りません。

※無菌性の膿胞ができる自己免疫疾患ではありません。

実際に「診た目は完全に膿皮症なのに、膿皮症ではない皮膚病変」を示した症例を複数ピックアップして、ある院長先生に見てもらいましたが、「これが膿皮症じゃないの？」と驚かれました。

皮膚病は診た目がとても重要ですが、診た目だけで判断したら痛い目にあうので要注意です。

「本当に膿皮症なのか？」と考えながら診療し、場合のよっては何度も検査で確認する必要があります。

次、

②「そもそもその抗生物質は効果あるの？？」

膿皮症の治療の最優先事項は抗生物質の内服投与です。

しかし抗生物質と一言にいっても、数多くの種類があり、どんな抗生物質でも効果ある・・・とは限りません。

耐性菌といって「抗生物質に抵抗力をもった細菌」もいますので、抗生物質を処方すればいいというものではありません。

効果のある抗生物質を処方しなければいけないため、「処方した抗生物質は期待通り効いているのか？」という判定ができなければいけません。

場合によっては検査をするなりして、変更する判断能力が必要です。

③そもそもなぜ膿皮症になるのか？

どんな治療でも治れば結果ＯＫなのですが、中にはうまくいかない症例もいます。

うまくいかないにもタイプがあり、「そもそも治りが悪い」と「治るけど、治療を止めるとすぐに再発する」の２つに分けられます。

こういった場合は「なぜ膿皮症になるのか？」を詰めていく必要があります。

ここがまた非常に奥が深く、今の獣医医療では放置されている傾向にあります。

当院の診療提携では、こういった教科書に書いていない「現場で必要な判断力」を重視してセミナーを開催しています。

ご興味のある方は、専用フォームからお問い合わせください。

　　９月１８日（月・祝）　静岡県御殿場市（または近隣）

　　９月２０日（水）　　神奈川県箱根、または新東名近隣

　１０月９日（月・祝）　長野県茅野市（または近隣）
　　　　　～１１日（水）

上記の日程・地域で個別説明、近隣で開業されている場合は直接訪問いたします。

※皮膚科のない個人の動物病院向けです。

当院では皮膚科のない動物病院とのスキンケア・サプリメントの連携を含めた業務提携を行っております。

現在は京都のよこた動物診療室、静岡のあん動物病院の２病院と連携を行っています。

時々お電話でお問い合わせがあるのですが、お電話では中々伝わりにくいこともありますので、直接説明する機会をつくろうと思います。


　日時　　９月１８～２０日　神奈川県箱根（または静岡県御殿場市）

　　　　　１０月９～１１日　　長野県茅野市

近隣の動物病院であれば、直接伺うこともできますので、ご相談ください。

１１月も愛知県以外で開催予定ですので、またＵＰします。


ご興味のある方は、専用の問い合わせフォームからご連絡ください。


四季の森どうぶつクリニック
平川

アトピーやアレルギー、膿皮症といった皮膚病治療に力をいれている動物病院、四季の森どうぶつクリニックです。

※ウトウトして眠りながら書いたせいか、誤字脱字、構成がひどかったので、修正しましたm(_ _)m

ここ数日は非常に暑いですね！

お盆まではお天気も悪く、あまり暑くならなかったので「もう暑さもピーク過ぎたかな」と思っていたのですが、ちょっと見通しが甘かったようです。

さて、今日は「皮膚病が治らない理由」についてお話しようと思います。

一言に「皮膚病が治らない理由」といっても語りきれないほどあるため、皮膚病が治らない「意外な」理由について紹介してみます。

キーワードは「鵜呑みにしない」です。

①検査結果

実は、検査結果が正しいとは限りません。

本当は寄生虫疾患なのに、顕微鏡で寄生虫が見つかるとはかぎりません。

検査をして「寄生虫がいました」は信用できますが、「顕微鏡検査でダニ陰性＝寄生虫疾患ではない」ではありません。

あとから再検査で見つかることもあります。

そのため顕微鏡でのダニ陰性結果の正しい表現は、「今日の検査ではみつかりませんでした。良くならなければ何度でも検査します。」です。

他にもあります。

薬（抗生物質）の検査をして、効果ありの判定でも、服用して効果があるとは限りません。

膿皮症の治療の一つに抗生物質があり、「原因となっている細菌に、どの抗生物質が効くのか？」という細菌培養・感受性試験という検査があります。

この検査結果も鵜呑みにしてはいけません。

検査結果上で効果ありを確認して処方しても、いい結果が得られないことがあります。

もちろんその他の治療がよくない、基礎疾患が見つかっていない・・・などの原因もありえますが、検査で効果ありでも、服用して効かない場合もめずらしくありません。

「この状態で効果がなければ次！」という切り替えのタイミングを把握していれば特に困ることはありません。

ただ、飼主さまに理解されにくいことでもあるので、処方時に「効くとは限りません」と布石を打つ必要があります。

血液検査でも同様のことがあります。

血液検査結果が異常値ではなかったからといって、疑った病気がないとはいえません。

本当は病気があっても、検査結果が基準値内になってしまうこともあります。※健康でも基準値から外れる場合もあります。

「そんな信用できない検査なのか？」と怒られてしまいそうですが、本当にそうなんです。

検査結果を鵜呑みにせず、経験からの読みを生かして治療方針に落とし込むのが腕の見せ所だと思っています。

そのため、検査結果は「どんな結果がでるだろう？」ではなく、「きっと〇〇〇な結果だろう」とほぼ予測できていなければいけません。

いくつかパターンを考えていれば、検査結果で治療方針がブレることもありません。

②飼主さまのお話

「お薬を飲んでいますか？」とお聞きして「はい」と返ってきても、すべて飲んでいるとは限りません（苦笑）

１日２回のお薬が１日１回になっていたり、「継続服用」の指示だったものが、いつのまにか「気になったときに服用」になっていたりします・・・（驚）

良くなったから勝手に服用を中止して、ぶり返して「よくならない」と言われることもあります。

指示通りに服用してよくならなかったのか、そうでないのか、そこを詰めていく必要があります。

例えば外耳炎の治療で点耳薬を処方していて、

飼主さま　「耳がよくならない」

僕　「耳のお薬はつかってますか？」

飼主さま　「はい、入れてます」

僕　「この1ヶ月で何回いれましたか？」

飼主さま　「・・・・・・」

僕　「だいたいでいいです。週２～３回とか、週１回とか・・・」

飼主さま　「この１ヶ月で２～３回・・・？」

僕　「じゃあ毎日いれてみましょう。１週間毎日つかって良くならなければそのとき考え直します。」

ここのジャンルはあるあるのなので、獣医師が知恵を絞って「本当にしっかりとお薬が指示通り継続できているか」を確認しなければいけません。

もちろん治療方針が正しいことが前提です（笑）

③治療方針がただしくても、よくなるとは限らない

ここはかなりおもしろい分野です。

仮に治療方針が正しくても、よくならないことがあります。

細かく分けたいところですが、そのうちの一つが「飼主さまによくなっていることが適切に伝わらない」というのがあります。

例えば痒みが１０あったわんちゃんが、５までへったときに「よくなった」という飼主さまもいらっしゃれば、「よくなっていない」という方もいます。

「１０も５も痒いものは痒い」というニュアンスなのですが、それでは治療方針の評価ができないので、そこも的確に確認しなければいけません。

同様に、痒みの部位にもフォーカスを当てる必要があります。

初診時に「耳、目、口唇、頚部、脇、腕、四肢端、内股」の痒みがあり、一定の治療後に「かわらない」といわれることがありますが、

よくよく聞いていくと・・・「耳、目、口唇、頚部、わき、腕、内股は痒くないが、四肢端はなめる」であり、実はかなり改善していることもあります。

「かわらない」の意味が獣医師のイメージと、飼主様のイメージが異なることもあるため、そこはコミュニケーションで詰めていく必要があります。

また、治療方針がただしいのに、「十分な期間が経っていないため、まだわかりにくい」ということもあります。

例えば、初診時にプランニングした内容で２週間服用してまったく痒みが改善しなくても、さらに追加で２週間継続すれば良くなることもあります。

しかし２週間の時点で「まったくよくならない」と飼主さまにいわれると悩んでしまいます。

治療方針が適切ではない可能性もゼロではないのですが、場合によっては治療内容に自信をもって「このまま何も変更せず継続です」と言い切らなければいけません。

このように、治らないには治らないなりの理由があるのですが、その理由がわかりやすいとは限りません。

多くの場合、難しいことが多いため、自分の腕だけでなく、検査結果や飼主さまの話を疑わなければいけません。

さらにこんな場合もあります。

④ちゃんとシャンプーができていない

先日、柴犬の症例で、「痒みがまったくよくならない」といわれたことがありました。

個人的には「これでよくならないはずがない」と確信をもっていたのですが、確かに皮膚を診ると真っ赤になって非常に痒そうです。

飼主さまは非常に熱心で、週１回シャンプーもしているとお話されていたのですが、あまりに皮膚がベタベタなので

「最後にシャンプーしたのはいつですか？」

とお聞きしてみました。

すると飼主さまの答えは、

「昨日洗ったばかりです」

・・・・・原因はここでした。

「十分にシャンプーできていない」が理由と考えられたため、その日急遽院内薬浴を提案して、院内シャンプーを行いました。

２週間後の再診時、飼主さまは

「次の日からすっかりよくなりました・・・洗えてなかったんですね（苦笑）」

・・・・ということもあります。

治らない理由は本当にいろいろです。

治療方針だけではないこともあるため、多角的な目線で評価しなければいけません。

大事なことの一つは、獣医師が「この治療で治らないはずがない」という判断基準を持っていることだと思います。

自分の中に確固たるものがなければ、目先の小さなことで治療がブレてしまいうまくいかないこともあります。

当院が動物病院に行っている業務提携では、こういった「判断基準」についてもお伝えするようにしています。