心因性掻痒症 | 四季の森どうぶつクリニック

初診時に描く道

2014.09.19

こんにちは、四季の森どうぶつクリニック院長平川です。

先日知り合いの先生から「掲載されている症例報告の詳細について・・・特に診断名を！」と聞かれたので、過去に紹介した症例を用いて皮膚科診療におけるアプローチについて書いてみます。

今回解説する症例は、随分前に紹介したチャイニーズ・クレステッドドッグの皮膚病です。

治療前、治療後は前の記事を参考にしていただきたいのですが、今回は初診時にどこまで診極めることができるか？をメインに解説していきます。

まずは来院時のカルテ情報として、１歳８ヶ月、女の子（未避妊）のチャイクレです。

これが１０歳こえてはじめて皮膚疾患になったトイプードルであれば内分泌疾患を疑いますし、２歳の柴犬ならアレルギーを疑うのですが、今回は「若いチャイクレ」という条件でそう多くないパターンですから、犬種として・・・と考えるにはまだ十分な情報とはいえません。

さて、メインの症状は痒み、背中以外ほぼ痒みがあります。

主に手首、お腹、目、口、鼻、耳です。

初診時の状態を病変ごとにみてみましょう。

目、鼻横、口唇に左右対称性の皮膚炎が認められます。

まず疑うべきはアレルギー性疾患、年齢や統計学的にはアトピー性皮膚炎＞食物アレルギーと考えました。

続いて、前肢をみてみましょう。

右前肢全体、

腕全体的にかむ症状が認められますが、もっとも診た目で重症なのが手根（手首）のやや内側部分です。

続いて、左前肢をみてみましょう。

同じく左前肢の肘のあたりです。

アレルギー性皮膚炎の症状の一つに四肢の関節の痒みがあるため、これもアレルギーを疑う所見・・・なのですが、

しかし、ここでワンポイント！

この病変で「顔がアレルギー疑いなので、ここもアレルギーか？」と考えてしまうのはこの後うまくいかない原因になります。

たしかに左前肢の肘付近の痒みは顔と同じく「アレルギーを疑う」でいいと思うのですが、右前肢の手首の病変部で違和感を感じました。

もちろんアレルギーで手首の痒みが認められることもあるのですが、潰瘍化するほどの痒みは通常認められません。

しかも左前肢の手首には認められない・・・・・・・

ここで候補にあがるのは「心因性」です。

飼主さまからの話や、診察室での行動で心因性を疑うことはなかったのですが、診た目の特徴で心因性を候補にあげました。

続いて、腹部です。

腹部もアレルギー性皮膚炎が認められる部位のためアレルギーも考えなければいけないのは事実ですが、その前にこの病変であれば「細菌性皮膚炎（膿皮症）」を考えます。

アレレギーは関係していない・・・とはいえませんが、他の病変部との絡みで「アレルギーの関連した・・・」なんて考えてしまうと躓く原因になってしまうため、まずは細菌性皮膚炎として治療方針を組み立てます。

実施した検査は

　〇一般皮膚検査・・・ニキビダニ陰性、カイセン陰性、ブドウ球菌＋、マラセチア＋
　〇一般血液検査・・・異常なし

この２点は当日検査結果がでました。

　〇甲状腺検査・・・正常値
　〇特異的IgE検査・・・環境アレルゲンに対するIgE上昇あり
　〇細菌培養＆感受性検査・・・一部抗生物質に耐性あり

この３点は検査センターに依頼したため、後日検査結果がでました。

当日に飼主さまにお伝えしたことは、

　〇顔、四肢の痒みはアレルギー性皮膚炎を疑う。その中でもとくにアトピー＞食物アレルギー
　〇右の手首の約１センチの病変部だけはアレルギーではなく、心因性を疑う
　〇腹部は細菌性皮膚炎

以上のことから、もし想定の範囲内であれば・・・ですが、まずは抗生物質で腹部の湿疹を治療します。しかし効果のある抗生物質を服用すべきですので、感受性検査の結果をみて投薬開始としましょう。ただし抗生物質では腹部の湿疹とそれに関する痒みの改善はありますが、その他特に顔や四肢の病変部は細菌感染ではないため、全体的な痒みの改善は期待できません。腹部の湿疹が治り次第ステロイドを併用することで全体的な痒みの改善が認められるでしょう。そして最後に残るのが右の手首、ここだけは細菌感染でもアレルギーでもないので、初期の治療にはまったく反応せず最後まで残ります。残ったことを確認して心因性に対するアプローチを併用していきしましょう。心因性に対する内服治療もいくつか選択できるので、１種類で改善なくても２種類目、３種類目・・・と変えていきます。

・・・と思いますが、まだ検査結果が出揃っていないため、あくまで最初の予測です。

とお伝えしました。

そして検査結果が出揃い、診断は犬アトピー性皮膚炎、耐性菌による細菌性皮膚炎と診断しました。

右手首の心因性疑いですが、これは検査がないため治療結果で考えていきます。

治療は初診時の予定通り、スタートは抗生物質＆抗ヒスタミン剤の内服、外用療法を開始しました。

２週間で腹部の湿疹が消失したため、３週目からステロイドの内服を開始。

治療開始から約５週間後、やはり手首のみまったく改善が認められないため心因性に対する内服治療を開始。

心因性に対する治療では１種類目で改善が認められず、むしろ悪化が疑われたため２種類目に切り替えました。

右手首は１種類目ではまったく改善しませんでしたが、２種類目に切り替えたところわずか１週間で潰瘍がなくなり、被毛が再生しました。

以上の治療経過から右手首はやはり「心因性」と判定できると考えました。

実際はステロイドの使用量を工夫したり、ステロイドにより湿疹がわずかに再発したため休薬期間を設けたり・・・すこしずつ変化をくわえています。

そこは状況に応じて、まさに診極めとテクニックかな？と思います。

今回は「診断名をしっかりつけて治療に望む」でしたが、医療は診断名がすべてではありません。

診断まで複数のステップを踏み、時間がかかる場合は診断名をつけるまえに治療開始しなければいけないこともありますし、典型的な検査結果がそろわず教科書的な枠組みに当てはまらないこともめずらしくありません。

そういった場合でも治療結果をだすのも医療ですから、「診断名が一部不確定」で治療方針を組み立てる力も重要です。

次回は「一部診断名不確定」でも治療方針は立てて、結果も出す！というテーマで紹介します。

※一部わかりにくい部分があるかもしれないため、後日見直しながら書き直します。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【チャイクレの皮膚科専門外来】２種類の皮膚病の診極め

2014.03.02

こんにちは、院長の平川です。

今日の皮膚科症例報告は、少し珍しいタイプの皮膚病です。

【症例】

　チャイニーズ・クレステッドドッグ　１歳８カ月

【過去の病歴】

　〇生後１歳の冬から腰のあたりに痒みを伴う皮膚病
　〇春過ぎから手首を舐める、目・口・鼻の赤み・痒み
　〇徐々に悪化、全身に拡大し現在が最も悪い状態
　〇近医にて治療継続しているが、症状の改善が認められない

では、初診時の状態を見てみましょう。

まずは顔の正面です。

続いて、顔の左側から。

同じく左眼。

同じく、左の口唇の拡大です。

続いて、右前肢。

同じく右前肢の手首の拡大です。

続いて、左前肢です。

同じく左前肢の前腕～肘に近い部分の拡大です。

この部位は舐めすぎていることで、被毛ほぼなくなっています。

続いて、腹部。

同じく、腹部～右内股の拡大です。

掲載はしていませんが、右の鼻・口唇も同様に赤み・痒みがあります。

また両耳、肛門周囲の赤み・痒みもあります。

上記の病変部に共通するのは、全て「痒い」ということです。

ですが、この上記の写真の中で１つだけ違う病気が含まれています。

ほぼ左右対称に見えて・・・たった１カ所だけ痒みの原因が異なるものが含まれています。

この違いを初診時に診極めなければ迷走の原因になります。

では、３カ月半後の状態と比較してみましょう。

※画像をクリックすると拡大できます。

ほぼ綺麗に改善しました。

初診時に問診をとり、簡単な顕微鏡検査のあと、

　・おそらくアレルギー性皮膚炎（アトピー＆食物の可能性）が基礎疾患にある
　・また部分的に感染症が認められる
　・左右対称に見えますが、１か所だけ原因が異なるものがあるため、そこの治療だけは最初から行わず最後に加えましょう

と伝えました。

服用する薬を１回変更するなどの工夫はありましたが、ほぼスムーズに改善したと思います。

全身性の皮膚疾患を診るときに「分かり易い原因で全てを判断しない」ことが重要ですね。

四季の森どうぶつクリニック
獣医師　平川将人

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【名古屋・愛知の皮膚科専門外来】柴犬のスキンケア療法

2014.02.18

こんにちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

柴犬の難治性皮膚疾患（当院受診前に治療歴があり改善しなかった症例）をまとめるために、さまざまなタイプの症例を紹介しています。

今回紹介する症例は今までの治療症例とは少し異質なものですが、「これだけ重症の皮膚病でも治る余地がある」と思っていただきたくて紹介します。

【症例】

　柴犬　７歳　女の子（避妊手術済）

【過去の病歴】

　〇４年前から通年性（１年中）の皮膚病
　〇現在が最も悪い状態
　〇最初の２年は近医（Ａ動物病院）にてステロイドを使用しながら痒みを抑えていた
　〇２年前に漢方療法を行う皮膚科動物病院（Ｂ動物病院）へ転院し、抗生物質・甲状腺モルモン剤・漢方薬など２年間服用
　〇偽妊娠になりやすいことから、同じＢ動物病院で避妊手術（卵巣摘出）を受ける
　〇Ｂ動物病院で漢方成分の入ったシャンプー（商品名なし）を使用

それでは初診時の状態をみてみましょう。

※画像をクリックすると拡大できます。

まずは、顔の左側から。

同じく目の下、頬の拡大です。

同じく左側、口唇～頚部にかけての拡大です。

続いて、頚部左側です。

続いて、頚部～左前肢肩付近です。

続いて、頚部。

同じく頚部の拡大です。

続いて、頚部～前胸部です、

続いて、右前肢内側、拡大をあわせています。

続いて、身体右側、ワキ～胸部側面です。

続いて、腹側全体です。

同じく、腹側の胸部拡大です。

続いて、右後肢の足首～甲の拡大です。

最後に尾側、会陰部周囲です。

この初診時から２カ月半後の状態と比較してみましょう。

※画像をクリックすると拡大できます。

初診時は過去に例がないほど重度の皮膚の肥厚、脂漏が認められました。

そしていつも通り初診時に数パターンの診断・治療方針を想定しましたが、最優先で疑ったのは「アトピー＋ホルモン異常」でした。

ただ、でてきた検査結果は「アトピーはない、甲状腺も異常なし、クッシングの可能性も低い」という想定と異なるもので若干違和感を感じましたが、スキンケア療法に非常にいい反応がありました。

通常柴犬の皮膚病に院内で行うスキンケアを行うことはありませんが、今回の症例は初診時に「原因のいかんに関わらずスキンケアを併用しなければ改善はないだろう。むしろ原因のいかんに関わらずスキンケアでかなり改善させることができる。」と判断したため、改善に関しては当然の結果だと考えています。

ただ想定と異なる検査結果に感じた違和感が本当なのかを確認するために、いくつか詳しい検査を追加で受けていただいた結果、確信に近い検査結果を得ることができました。

しかし今回当院が下した診断は本来起こるべきではないことを前提にした診断名であるため、当院での診断をより確実に確定するために大学病院を受診することになっています。

今回の症例は治療を行いながら複雑な心境でした。

考えられる原因が原因なだけに、なぜこの子がこんなつらい思いをしなければいけないのか、と診察のたびに胸が痛みました。

そして「獣医師として代わりに責任持って診断・治療する」と思いました。

もちろん当院を受診される全ての診察に全力を！という想いを込めていますが、この子のスキンケア時には全スタッフがいつも以上に想いをこめていたと思います。

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】外科手術を要する治療方針

2014.02.18

こんにちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

柴犬の皮膚病と一言にいっても、その診断名・治療方針はさまざまです。

今回は皮膚科疾患の中ではそう多くありませんが、外科手術を行い改善させた症例を紹介します。

【症例】

　柴犬　９歳　男の子

【病歴】

　〇１歳未満から発症、顔周囲から全身へ拡大
　〇夏が最も悪くなり、冬には改善していた
　〇当院受診前の冬は改善なく、悪い状態のまま
　〇過去に４つの動物病院を受診したが、改善なく当院受診

初診時の状態を見てみましょう。

まずは全体、常にエリザベスカラーを装着していました。

続いて、顔の正面、左右からです。

続いて、背側全体と頚部、胸背部、腰背部の拡大です。

続いて、右からの側面です。

続いて、胸部全体と左脇の拡大です。

続いて、右前肢外側から。

最後に右後肢外側から。

それでは約３ヶ月後の状態と比較してみましょう。

※画像をクリックすると拡大できます。

非常に長期に渡り重度の皮膚病があったことと、この疾患特有の毛根への強いダメージがあったため、一部（目・肢端）に再生が不十分なところもありますが、エリザベスカラーも完全にはずすことができ、９０％以上の部位で柴犬らしい綺麗な毛並みが再生しています。

一見、柴犬に多く認められる典型的な犬アトピー性皮膚炎の重症化のようにみえます。ただ純粋な犬アトピー性皮膚炎だけではこのような状態にはなりにくいため、何か別の基礎疾患があると考えました。

実際にこの基礎疾患に外科的アプローチをしたのは初診時から６週間後ですが、そこから格段に治療成績が向上していったことを考慮するとやはり外科手術がターニングポイントになったと思われます。

四季の森どうぶつクリニック
獣医師　　平川将人

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】柴犬を知る

2014.02.17

こんにちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

今日の柴犬の皮膚科症例です。

【症例】

　柴犬　２歳　女の子

【病歴】

　〇生後６カ月の頃から前肢の外側をよく噛むようになり、被毛が薄くなっていった。
　〇近医にて抗生物質と痒み止め（ステロイド）を処方され、あまり効いていないように見えたが痒みがあったため約１年間継続して服用
　〇１年経過し、セカンドオピニオンで２件目の動物病院を受診したところ、肝臓数値が高くなっていたためステロイドを中止
　〇痒みが強く、アレルギー検査・外用ステロイドスプレー、療法食、手作り食を試すも改善なく悪化

それでは初診時の状態を見てみましょう。

まずは全体から。

続いて、顔。

わかりにくいかもしれませんが、毛穴を中心とした脱毛、毛穴～鼻上にかけて皮膚炎がみとめられます。

続いて、左前肢の外側から。

ここもわかりにくかもしれませんが、被毛が薄く、短くなり、地肌が見えています。

続いて、右前肢。

これはちょっとわかりやすいと思いますが、左前肢と同じく被毛が短くなっています。

わかりやすいように黄色の線で噛んでいるところを示してみます。

続いて、左後肢です。

これも柴犬の被毛を見慣れていないと、病変としてみえないかもしれませんが、膝の周囲を噛んで被毛が短くなっています。

脱毛しているわけではありません。

黄色い線で噛んでいる範囲を示してみます。

上の写真と見比べてみるとわかるかと思います。

続いて、右後肢です。

ここも左後肢と同じく脱毛ではなく、噛んで被毛が短くなっています。

黄色の線で囲ってみます。

今回の症例は初診時におそらく「〇〇〇による皮膚病」と仮診断し、初診時の診断に沿って治療を行いましたが、中々いい治療結果には結び付きませんでした。

通常であれば１～３ヶ月後にはほぼ綺麗になっているのですが、今回は５カ月を超えた時点でも悪化が認められました。

自分自身の中でも「自分の治療の限界なのか？」と悩みましたが、色々な治療法をさせていただく機会をいただくことができましたので、色々な攻め方をして、最終的にこの悪化後に変更した治療内容でいい結果を出すことができました。

上記の悪化したときから２カ月半後の状態と比べて見てみましょう。

※画像をクリックすると拡大します。

※画像をクリックすると拡大できます。

画像をクリックすると拡大できます。

※画像をクリックすると拡大できます。

痒がらないわけではありませんが、傷をつけるようなこともなく、被毛も綺麗に再生してきました。

この時点で初診時から８カ月経過していました。

正直、自分自身の未熟さを認め、大学病院を紹介するべきか・・・と悩みましたが、結果がついてきていない中でも新しい治療の選択肢を受け入れてくださった飼主さまの対応に本当に感謝しています。

「ここでは治らない」と判定されていてもおかしくない状況でしたので、最も頑張ってくださった飼主さまのおかげという以外ありません。

ただ診断名としては最後まで変更なく、今でもその診断として間違っていないと思っています。

それでも後半の２カ月半の治療の選択肢をもっと早くに提示することがでいなかった自分の非力・未熟なところは反省すべきで、今後に生かしていきたいと思います。

今回の症例を８カ月間治療させていただけたことで、、「柴犬の皮膚病を診る」という点においても新しい世界へ入ったような気がしました。

何度もお話しておきますが、チャンスを与えてくださった飼主さまに感謝しております。

当院の皮膚科専門外来を受診された飼主さまには、初診時にそのわんちゃんの皮膚病と同じように見える治療症例の写真を複数お見せするようにしています。

年間を通すと柴犬だけで何十頭と初診を診させて頂き、そのほぼすべてを画像データで残していますので、この数年は例外なく「うちの子とそっくり・・・」と思える症例を、しかも複数例お見せできています。

ここで症例報告をご覧になっている柴犬の飼主さまもきっと「うちの子と一緒」と思っている治療症例がいるのではないでしょうか。

そしてここの多くの治療症例をみながら「ほとんど同じに見える」、「柴犬には柴犬特有の同じ病気になりやすいのではないか？」、または「柴犬の皮膚病に特別効果のある薬があるのではないか？」と思う方もいるのではないでしょうか？

しかし答えは違います。

今回の症例を含め最近の６症例だけをピックアップしても、診断名と治療内容が一緒の症例は２症例のみです。他の４症例はそれぞれ異なる診断と治療を行っています。

このあとさらに２～３症例は紹介しようと考えていますが、それぞれ診断名・治療内容が少しずつ異なります。

柴犬を診るのが非常に難しい理由が少しずつ伝わってきているでしょうか？

また最後にまとめさせていただきます。

四季の森どうぶつクリニック
獣医師　　平川将人

投稿者:四季の森どうぶつクリニック

【柴犬の皮膚科専門外来】教科書的治療では治らない

2014.02.07

こんにんちは、四季の森どうぶつクリニック獣医師平川です。

今日は、「よく診る柴犬の皮膚病」に見えて、実は非常に高いテクニックが必要とされた症例を紹介します。

キーワードは「アグレッシブに美しく」です♪

【症例】

　柴犬　６歳　男の子

【過去の病歴】

　〇２歳から痒みを伴う皮膚病で通院
　〇１件目の動物病院では「アトピー」として抗生物質、ステロイド、免疫抑制剤、インターフェロン注射・・・も改善せず
　〇２件目の動物病院では抗生物質、ステロイド、院内薬浴、食事療法を継続するも改善せず
　〇症状は全身の痒み、特に顔（目・口唇・頬）、お腹を舐める、胸の側面を後肢で掻く、四肢端（指間と足裏）を舐める

それでは初診時の状態からみてみましょう。

まずは顔からです。