氏名(必須)

フルネームでお名前をご記入ください。

フリガナ(必須)

フルネームでお名前をご記入ください。

郵便番号(必須)

住所(必須)

連絡先電話番号(必須)

連絡先メールアドレス(必須)

携帯キャリアメールでは当院のメールが届かないため、PCメールアドレスでお願いします。推奨しないアドレス：docomo,ezweb,au,softbankなど

犬の名前(必須)

品種(必須)

毛色(必須)

犬の誕生日(必須)

西暦表記でお願いします 例．2021/03/09

去勢・避妊手術(必須)

オス不妊手術：済オス不妊手術：未メス不妊手術：済メス不妊手術：未

確認事項(必須)

以下の内容を確認して申し込みします

初診は東京サテライトでの対面診療が必要です

※原則火曜日の午前

再診はすべてオンライン診療です

※平日のみ

申込金　33,000円（税込み）

※問診への回答までは無料です。

その他コメント

◆遠隔オンライン診療における重要事項説明

1.遠隔オンライン診療におけるデメリットへの理解
情報通信機器を用いても、カメラ性能、撮影者の技量、撮影時の条件(照明・角度・陰影)、被毛の有無などの影響を受けるため、直接診療時と同等の判断・指示には及ばず、治療成績へのマイナスの影響があること
身体所見の把握、追加検査に限界があること
情報交換の時間差が生じること

2.副反応、体調不良などの対応には地元の動物病院への受診するなど飼主さまの判断が必要になること

3.治療方針に含まれる投薬治療に関しては当院からの処方とすること
※当院からの処方以外を併用した場合は、投薬指示管理料の加算されること

4.初診料、各種検査料、処方した医薬品及び販売した商品への返金は、改善効果・副反応・副作用の有無に関わらず対応できないこと

5.申し込み者および来院またはオンライン受診する飼主さまは、ご本人以外のペットに関わる家族全員の同意を得ていること

6.最終診療日から3カ月以上空いた診察には初診料が加算されること

7.検査結果・一般治療内容は原則開示とし、論文発表前の治療内容は開示できない症例があること

8.オンライン診療は専用アプリなど仕組みを変更することがあること

9.診療内容（検査結果・治療内容・写真など）を論文・症例報告やHP上で利用させていただく場合があること

10.初診　東京サテライトでの対面診療が必須であることを確認して申し込みしています

11.診療に関し、裁判上の紛争が生じたときには、名古屋地方裁判所を第1審の専属的合意管轄裁判所とすること

重要事項説明(必須)

同意する
※同意にチェックいただかないと申し込みできません。